Primární sklerotizující cholangitida neboli PSC je v Japonsku raritou, neboť postihuje méně než jednu osobu ze 100 000 (prevalence je 0,95/100 000). Přesto tam touto chorobou trpí přibližně 2 500 pacientů. Jaké jsou mezi těmito pacienty ve srovnání s nemocnými z jiných regionů rozdíly a co mají naopak společného? A jak v Japonsku probíhá výzkum PSC? Je načase, abychom vás seznámili s profesorem doktorem Tanakou z oddělení medicíny na univerzitě Teikyo University School of Medicine v japonském Tokiu, se zástupci organizace Tokankai (japonského sdružení pro pacienty s chorobami jater) a dvěma místními pacienty trpícími PSC.
Jedná se také o jedinečnou příležitost dozvědět se více o tom, co pacienty s PSC zajímá. Lidé z celého světa trpící PSC měli totiž možnost položit své otázky předem prostřednictvím emailu a různých skupin na Facebooku.

Výchozím bodem rozhovoru byly následující články:

1)      Nationwide survey for primary sclerosing cholangitis and IgG4-related sclerosing cholangitis in Japan (pdf)

2)      Clinical profiles of patients with primary sclerosing cholangitis in the elderly (pdf)

Profesor Tanaka

S profesorem Tanakou jsme se setkali jedné slunečné soboty v květnu 2016 v jeho pracovně v tokijské nemocnici Teikyo. Vedle mezinárodní skupiny pro výzkum PSC (International PSC Study Group, IPSCSG), jejímž členem profesor Tanaka je, je v Japonsku činná řada dalších výzkumných pracovníků zabývajících se PSC, mimo jiné také člen IPSCSG dr. Nakazawa působící v Nagoji. V Hirošimě pracuje vedoucí japonské výzkumné skupiny pro PSC, profesor Tazuma. Dalšími důležitými příbuznými organizacemi je Japonská organizace pro biliární onemocnění (The Japanese Biliary Association, JBA) (http://www.tando.gr.jp/english/index.html, připravuje se) a Japonská výzkumná skupina pro úporná hepatobiliární onemocnění (Intractable Hepatobiliary Disease Study Group of Japan), kterou podporuje japonské ministerstvo zdravotnictví, práce a sociální pomoci (http://www.hepatobiliary.jp, připravuje se).

V Japonsku, kde žije 110 milionů obyvatel, se počet pacientů s PSC odhaduje na 2 až 3 tisíce. Jde o relativně nízké číslo, což může být způsobeno 1. rasovou diverzitou, 2. vznikem jistého podtypu PSC (což ještě nebylo potvrzeno) a 3. skutečností, že onemocnění nebylo u některých pacientů s tzv. IgG4 sklerotizující cholangitidou diagnostikováno správně. Profesor Tanaka má na seznamu přibližně 400 pacientů s PSC.

V minulém roce byl proveden celonárodní průzkum, založený v prvé řadě na zpracování odpovědí v listinné podobě. Mezi pacienty popsanými v průzkumu byly osoby s IgG4 sklerotizující cholangitidou a osoby s PSC. Sklerotizující cholangitida související s IgG4 (IgG4‑related sclerosing cholangitis [IgG4-SC], zvaná také cholangitida ve vztahu k IgG4 [IgG4‑associated cholangitis, IAC]) je ve srovnání se sklerotizující cholangitidou zcela odlišným klinickým stavem, doprovázeným zvýšenou hladinou IgG4 a ve většině případů komplikovaným autoimunní pankreatitidou (AIP). Jedním z problémů Japonska je, že u pacientů trpících sklerotizující cholangitidou související s IgG4 je často chybně diagnostikována právě PSC. To vysvětluje tamní široký odhad počtu osob s tímto onemocněním v této zemi. Naštěstí však u těchto pacientů žádné jiné choroby mylně diagnostikovány být nemohou.

Analýza DNA nebyla doposud provedena, japonští vědci však plánují odběr DNA na rok 2017. Na základě vzorků odebraných japonským pacientům trpícím PSC bude pak, jak doufají, možno vyhodnotit, zda je mezi západním a východním světem rozdíl v genetickém základu této nemoci. U evropských pacientů bylo potvrzeno, že za vznik PSC nese zodpovědnost malá skupina genů. Cílem vědců je tedy stanovit, zda u japonských pacientů s PSC hrají tyto geny také zásadní roli.

Poměr počtu pacientů ženského a mužského pohlaví trpících PSC je v Japonsku víceméně tentýž a zdravotnické týmy předepisují těmto nemocným tutéž léčbu první linie jako v Evropě. Jedná se o ursodeoxycholovou kyselinu (UDCA neboli „urso“). Jestliže touto léčbou není dosaženo žádoucího výsledku, pacient začne užívat UDCA a bezafibrát (podrobnosti v níže uvedeném odstavci).

V článku zabývajícím se výzkumem rovněž není jako jeden ze symptomů uvedena únava. Profesor Tanaka objasňuje, že u jeho pacientů se únava nezdá být závažným problémem. Je možné, že se zde projevuje odlišný genotyp. Rovněž by mohlo jít o vysvětlení na kulturní bázi, kdy pacienti tento fenomén podceňují a nezmiňují jej. Další možností je, že japonští pacienti s PSC sice únavu jako symptom pociťují, avšak nedomnívají se, že jde o příznak PSC.

Velmi zajímavé je, že pouhých 50 % pacientů s PSC trpí zánětlivým onemocněním střeva (IBD) a u nikoho nebyla zaznamenána autoimunní hepatitida (AIH). To jsou hodnoty velice odlišné od údajů například v Evropě, kde IBD trpí přibližně 70 % pacientů s PSC. Z japonských pacientů s IBD také trpí pouze velmi málo Crohnovou nemocí (CD). V této fázi však stále ještě nebylo potvrzeno, zda je tato skutečnost ovlivňována stravou a/nebo jinými aspekty životního stylu. Je pozoruhodné, že v rámci distribuce PSC v Japonsku byly identifikovány dvě výjimečně vysoké hodnoty – jednak u starších pacientů (bez IBD), jednak u pacientů mladších, u nichž byl výskyt IBD stejný jako v USA a Evropě. Je možné, že ve skupině starších pacientů se vyskytlo více případů sekundární sklerotizující cholangitidy.

Dalším překvapujícím faktorem byla skutečnost, že po stanovení diagnózy PSC byl u některých nemocných relativně rychle diagnostikován i cholangiokarcinom (CCA). Důvodem je, že zdravotní péče v Japonsku nabízí v rámci programu prevence každoroční prohlídky. Díky tomu je řada onemocnění – v tomto případě CCA – zjištěna poměrně brzy. Je ale také možné, že k tomu přispívá relativně pozdní diagnóza PSC. Profesor Tanaka je toho názoru, že pro PSC ja třeba stanovit biomarkery.

Pacientská organizace Tokankai

Druhou půli odpoledne jsme věnovali setkání se zástupci Japonské organizace pro pacienty s onemocněním jater Tokankai . K setkání došlo v jejich kanceláři za účasti paní Jonezawové (generální ředitelky a členky rady) a paní Furukawové (z oddělení pro vzácná jaterní onemocnění). Přítomni byli také dva pacienti, Kendži a Kazujuki, kteří se s námi chtěli podělit o své myšlenky a zkušenosti.

Organizace Tokankai byla založena v roce 2001 a působí v Tokiu, hlavním městě Japonska. Společnost má kolem 2 000 členů. Každý den v době od 10.00 do 16.00 hodin její pracovníci odpoví průměrně na 15 telefonních hovorů. Většina otázek se týká toho, kde mohou pacienti v blízkosti svého bydliště navštívit hepatologa. Členský poplatek je poměrně nízký (3 000 jenů ročně, což je přibližně 24 eur). Organizace získává 30 % rozpočtu od farmaceutických společností a zbytek hradí v současné době tokijská ústřední vláda. Očekává se však, že v rámci vládního grantu dojde naneštěstí brzy ke změnám.

S pacienty jsme otevřeně hovořili na různá témata; profesor Tanaka pak celý rozhovor překládal. Jeden z pacientů vyjádřil zájem zapojit se do procesu, během něhož se nemocní aktivně účastní klinických hodnocení a s výsledky seznamují ostatní. Dalším zajímavým tématem, o kterém jsme slyšeli více, bylo dárcovství orgánů. I japonští pacienti s PSC samozřejmě potřebují transplantaci jater. Kulturní tradice a nízký počet dostupných dárců však získávání osob ochotných darovat orgány značně ztěžují. Obecně je rodina jediným místem, kam se pacienti mohou obrátit, pokud transplantaci orgánů potřebují. Na základě toho jsou rodinní příslušníci podrobováni testům, z nichž vychází potenciální kandidát pro transplantaci jater od živého dárce (living donor liver transplant, LDLT). Transplantace od osob napojených na zařízení pro podporu životně důležitých funkcí (známých také pod názvem kadaverózní dárci orgánů) jsou v Japonsku vzácné. Ještě před několika lety byly japonským pacientům s PSC transplantovány orgány jejich rodinných příslušníků právě ve formě transplantací jater od živého dárce. Četnost opakujících se PSC však v posledních 5 letech prudce vzrostla (dochází k nim v přibližně 80 %), a proto bylo provádění tohoto zákroku zastaveno. Dokonce i když Japonec s darováním orgánů po své smrti souhlasí, podle zákona má poslední slovo rodina, a ta často toto rozhodnutí zvrátí. Pokud s darováním orgánu nesouhlasí třeba i jediný rodinný příslušník, nemůže k němu dojít.

Foto květen 2016: Kenji, paní Kurokawa, Kazuyuki, Mrs.Yonezawa a Prof Tanaka @ Tokankai office

Pacientská organizace připravuje v současné době poměrně velký počet projektů. Jedná se o zajištění internetových průzkumů, spolupráci s výzkumnými pracovníky a hledání cest, jak koordinovat činnost s dalšími pacientskými organizacemi, a to jak na národní, tak mezinárodní úrovni. Organizace Tokankai bude rovněž hledat možnosti, jak lépe informovat své členy o pokračujícím výzkumu PSC a lékařském výzkumu a vývoji obecně. Bude se také snažit nacházet nové způsoby finanční podpory organizace, protože vládní subvence se každým rokem snižují v důsledku obecných škrtů v rozpočtu. Bylo rozhodnuto, že Tokankai a organizace Pacienti s PSC v Evropě (PSC Patients Europe) v budoucnu posílí součinnost a vzájemnou pomoc.

Bezafibrát – zajímavý japonský výzkumný projekt

Bezafibrát je přípravek, který byl původně určen k léčbě hyperlipidemie a používán k prevenci kardiovaskulárních onemocnění (hyperlipidemie je abnormálně vysoká koncentrace tuků v krvi). Bezafibrát působí jako aktivátor řady receptorů v jaterních buňkách a buňkách žlučovodů. Receptor je struktura v buňce, která váže specifické látky.

Japonští vědci zjistili, že bezafibrát může u pacientů s primární biliární cholangitidou (v ČR nazývanou také primární biliární cirhóza, PBC) zlepšit biochemické markery, a přípravek používají v druhé linii léčby nemoci. Bezafibrát byl již také použit u některých pacientů s PSC, zejména u těch, kteří neragovali na léčbu ursodeoxycholovou kyselinou (UDCA). V retrospektivní studii malého rozsahu demonstrovala skupina japonských vědců, že léčba bezafibrátem snižuje hladinu alkalické fosfatázy (ALP) v séru a u pacientů s PSC je možno ji bezpečně používat. Profesor Tanaka a jeho kolegové se tedy prostřednictvím multicentrické, prospektivní, randomizované a kontrolované klinické studie snaží zjistit, zda by nasazení bezafibrátu mohlo zpomalit nebo opozdit nástup příznaků souvisejících s onemocněním jater a zlepšit dlouhodobý účinek léčby u pacientů s PSC. V současné době vědci připravují 2. fázi studie bezafibrátu pro léčbu PSC a hledají pro toto klinické hodnocení finanční zdroje.

V následujících měsících nás budou japonští vědci o výsledcích své činnosti informovat, první výsledky v této etapě však závisí zejména na výši finančních zdrojů.

Vysvětlení pojmů

Aktivátor                Mění určitou biologickou směs na biologicky aktivní derivát

AIH                        Autoimunní hepatitida

AIP                         Autoimunní pankreatitida

Biomarker              Ukazatel jistého biologického stavu, který lze změřit. Například rentgen je biomarkerem zlomeniny kosti, odběr krve je ukazatelem toho, zda trpíte infekcí atd.

CCA                       Cholangiokarcinom

CD                         Crohnova nemoc

Cholangitida          Zánět žlučovodů

IAC                        Cholangitida související s IgG4

IBD                        Zánětlivé střevní onemocnění

IgG4                      Imunoglobulin G4

IPSCSG                Mezinárodní skupina pro výzkum PSC

JBA                        Japonská organizace pro biliární onemocnění

PBC                       Primární biliární cholangitida

Prevalence            Podíl populace, u které bylo diagnostikováno jisté onemocnění.

Receptor                Struktura v buňce, která váže specifické látky.

Retrospektivní studie    Známá také jako anamnestická kohortní studie; jde o studii, v níž jsou účastníci klasifikováni podle toho, zda u nich byl zaznamenán jistý výsledek či nikoli. Studie se zaměřuje na minulost (proto retrospektivní).

Druhá linie léčby      Tato léčba se zahajuje tehdy, když úvodní typ léčby (tedy první linie léčby) není účinný nebo přestal působit.

Tokankai                  Japonská organizace pro pacienty s onemocněním jater

——————————————————————————————————————————————————————-

Původní (anglickou) verzi výše uvedeného článku revidoval a schválil
profesor doktor Tanaka z oddělení medicíny
na univerzitě Teikyo University School of Medicine v japonském Tokiu
(srpen 2016)

 Autor:  Marleen K.
Editor: Dr. Valmae Y.
Překladatel: Pavla D.

ZDE BUDOU DOPLNĚNY INFORMACE STD O AUTORSKÝCH PRÁVECH ATD.

Máte-li jakékoli další dotazy týkající se tohoto článku, zašlete email na adresu info@PSCPatientsEurope.org.