Banebrydende hollandsk forskning inden for PSC (primær skleroserende cholangitis)


BEMÆRK VENLIGST:

Forfatteren er ikke lægeuddannet. Den beskrevne forskning finder sted i Holland. Værdier, angivne resultater, konklusioner og medicinske fremgangsmåder kan variere fra land til land. Kontakt venligst din egen læge for spørgsmål vedrørende din individuelle helbredssituation.

Holland har ca. 17 millioner indbyggere, og dækker et areal på 41.520 km2.

Alle indbyggere har pligt til at forsikre sig via det hollandske sundhedssystem, og forsikringspræmien er hverken baseret på sundhedstilstand, alder eller indtægt. Sundhedssystemet er inddelt i to niveauer: den almenpraktiserende lægebehandling og helbredende pleje betales over den obligatoriske privatforsikring (herunder f.eks. besøg ved egen læge), mens længerevarende behandlinger betales over socialforsikringen (som dækkes via skatten). Landets hospitaler drives for det meste privat og er non-profit.


Den første uge af 2014 interviewede jeg Kirsten Boonstra, PhD-forsker ved Academic Medical Center (AMC), Amsterdam (Holland). Interviewet omhandlede hendes seneste publikation i Hepatology
1  (’Det månedlige levertidsskrift’), der beskæftiger sig med en unik hollandsk undersøgelse af primær skleroserende cholangitis (PSC ). AMC PSC-forskningsgruppen har specialiseret sig i at undersøge sygdommens udvikling. Hvilke konklusioner kan vi udlede af dette banebrydende forskningsprojekt? Vil projektet få konsekvenser for PSC-patienterne? Følgende oplysninger stammer fra nævnte interview.

For det første er undersøgelsens omfang temmelig unikt, idet undersøgelsen er et samarbejde mellem 44 hollandske hospitaler og disses læger & sygeplejersker. Hertil kommer tre levertransplantationscentre i Holland (LUMC, UMCG og Erasmus MC). Geografisk set er godt halvdelen af Holland dermed repræsenteret. Alle patientjournaler med en bekræftet PSC-diagnose eller mistanke om selvsamme, blev undersøgt individuelt af forskerne Boonstra og Ponsioen med henblik på at bekræfte diagnosen PSC. Dette resulterede i et samlet antal på 590 PSC-patienter. Patientjournalerne for denne patientgruppe aktualiseres årligt, hvorved forskerne kan følge sygdommens udvikling hos den enkelte patient løbende. Det er første gang, at en sjælden sygdom som PSC undersøges i et fastlagt geografisk område og omfatter en hel befolkningsgruppe. Efter 6 års forskning er AMC-holdet nu nået igennem godt halvdelen af befolkningen. Når projektet er færdigt om yderligere 6 år, vil de ikke kun have registreret samtlige PSC-patienter i Holland, men også være i besiddelse af vigtige, aktuelle oplysninger om de enkelte patientforløb inden for en tidsramme på 1-12 år.

Undersøgelsens opbygning er kort sagt banebrydende, og det samme gælder for resultaterne af forskningen, som er yderst interessante på mange måder. Antallet af hollandske PSC-patienter viste sig f.eks. at være lavere end indberettet, nemlig 6 per 100.000 i absolutte termer.

Herudover var tidsforløbet fra diagnose til "slutpunkt" (dvs. transplantation eller død) ikke 13,2 år som angivet i transplantationscentrene, men derimod lidt over 21 år, når man tager gennemsnittet af alle hollandske PSC-patienter med i beregningen. Dette skyldes delvist, at det første tal kun er baseret på patienter i transplantationscentrene. Patienterne henvises normalt først til et transplantationscenter, når sygdomsprocessen allerede er langt fremskreden. I denne undersøgelse var fokus derimod rettet på patienter fra forskellige universitetshospitaler så vel som regionale hospitaler. Derfor sås færre syge PSC-patienter, mens antallet af gunstige sygdomsforløb var højere end hidtil antaget.

Galdegangscancer
Galdegangscancer (CCA), er meget sjældent bland hollandske PSC-patienter. De fleste tilfælde af CCA ses hos PSC-patienter. Risikoen for at udvikle CCA er næsten 400 gange højere for PSC-patienters vedkommende i forhold til raske personer på samme alder. Det er værd at nævne, at CCA stort set aldrig optræder hos patienter med PSC i galdegangen. Omkring 9% af PSC-patienterne i undersøgelsen har PSC i galdegangen.

Colorektal cancer
Risikoen for at udvikle colorektal cancer er ti gange højere blandt PSC-patienter. Ifølge globale forskningsresultater ses colorektal cancer (CRC) oftest i en ret ung alder, nærmere bestemt 39 (i forhold til IBD-kontroller (59 år).  Generelt er dødeligheden langt lavere ved colorektal cancer end CCA, især hvis sygdommen opdages i tide.


Når hollandske patienter bliver diagnosticeret med PSC, er næste skridt i udredningen normalt en coloskopi. Hvis der ikke ses nogen inflammation, er der ingen grund til at udføre yderligere kikkertundersøgelser. Er der omvendt inflammation til stede, anbefales det at få udført en coloskopi en gang om året.


Antallet af dødsfald som følge af CRC er Ifølge undersøgelser langt lavere hos patienter, som får foretaget årlige coloskopier, end hos de patienter, som ikke enten ikke fik foretaget årlige coloskopier, eller ikke fik foretaget dem ofte nok. "Dette understreger vigtigheden af at få foretaget en årlig kikkertundersøgelse i tilfælde af inflammation. Endvidere er det værd at bemærke, at det betaler sig at få foretaget denne screening selv i en relativt ung alder, idet colorektal cancer ofte rammer yngre patienter på 39 år", udtaler Boonstra.

Ursodeoxycholic syre
Hos halvdelen af patienterne gav brugen af ursodeoxycholic syre (blandt brugerne ofte kendt som "urso") udslag i positive laboratorieværdier, og næsten alle brugere mærkede en bedring efter at have taget præparatet. Præparatet har dog ingen dokumenteret effekt på den videre udvikling af PSC. Ofte kan brugen af ursodeoxycholic syre hæmme inflammationen.

NSAID'er
NSAID'er er non-steroide antiinflammatoriske præparater. Eksempler på ofte anvendte NSAID'er omfatter ibuprofen, naproxen og iclofenac.

Det lader til, at lejlighedsvis brug af NSAID'er har en hæmmende effekt i forhold sygdomsudviklingen. Boonstra pointerer dog, at det aktuelt ikke er muligt at drage nogen håndfaste konklusioner. Det er dog afgjort værd at undersøge sammenhængen nærmere, også i forhold til eventuelle skadevirkninger, som ses ved mange lignende sygdomme som Crohns sygdom eller colitis ulcerosa.

Transplantationspatienter
Transplantationspatienter er egentlig ikke er en del af denne undersøgelse, men forskerne har alligevel valgt at følge tidligere PSC-patienter, som har gennemgået en transplantation undervejs i forskningsforløbet. Formålet er at få et bedre indblik i denne patientgruppe. Det er f.eks. muligt, at en PSC-patient vender tilbage til hospitalet efter transplantationen, eller at transplantatet bliver beskadiget, f.eks. ved galdegangen. Materialet er interessant for forskere og læger, som takket være denne patientgruppe måske vil kunne yde bedre patientbehandling i fremtiden.

Hvad kan vi som PSC-patienter selv gøre?
Du kan indtage en aktiv rolle, bl.a. ved at sikre, at du hvert år får foretaget en kikkertundersøgelse, og hvert andet år en dexa-scanning (kontrol af knogletæthed). I Holland findes der ganske vist retningslinjer for PSC-behandlingen, men denne undersøgelse har vist, at de ikke altid følges. Det er muligt, at lægen nogle gange glemmer at spørge. Du kan altid selv bringe emnet på bane hos din læge! 

Dødelighedsraten er betydeligt nedsat hos patienter, som har fået foretaget en årlig coloskopi. Det gælder også hos patienter, som har udvist få eller ingen gastrointestinale symptomer. For PSC-patienter med en bekræftet sund tarm (uden inflammation), er disse årlige undersøgelser ikke nødvendige.


Herudover er det essentielt, at patienter med denne sjældne sygdom deltager i diverse undersøgelser og lader sig registrere og følge, ligesom de bør give tilladelse til at disse oplysninger kan indgå i forskningsmateriale og forskningsresultater på nationalt og internationalt niveau. Jo mere forskerne og lægerne ved om denne sygdom, jo hurtigere kan der udvikles nye behandlingsformer og/eller medicin mod sygdommen.

Konklusion:
Særligt når det gælde sjældne sygdomme er det vigtigt, at forskningen omfatter en stor befolkningskohorte. Derved opnås brugbare og solide data samt vigtige detaljer om sygdommen. Som et direkte resultat af denne undersøgelse anvendes tallene fra undersøgelsen nu som den nye internationale standard. De nye værdier lyder på 6 sygdomstilfælde per 100.000, og 21 overlevelsesår efter stillet diagnose (fra diagnose til transplantation eller død).

Forskningen har haft endnu en positiv bivirkning: PSC-specialisterne på AMC modtager i stigende grad opkald fra specialister på et af de 44 hospitaler i PSC-netværket. Specialisterne ringer for at diskutere en konkret patient eller få svar på PSC-relaterede spørgsmål. Dermed kommunikerer specialisterne oftere med hinanden, og PSC-patienterne kan selvsagt kun drage fordel af dette øgede samarbejde.

Hvad sker der videre?
Ph.d. Liesbeth de Vrie har for nyligt sluttet sig til AMC PSC-forskerholdet, og vil fortsætte arbejdet med at undersøge de hollandske PSC-patienters sygdomsforløb i de kommende år. Denne forskning stiller Holland i en unik situation: Alle PSC-patienter vil være kortlagt, og takket være den årlige aktualisering kan deres sygdomsforløb overvåges nøje.


Hele forskningsprojektet lagres i en stor database på AMC, som kun AMC's forskerne har adgang til. Forskerholdet håber at kunne udvikle en webbaseret udgave, hvor lægerne kan logge ind og tilføje relevante patientoplysninger.

Dette er den største befolkningsbaserede kohorte af PSC-patienter i verden. Aktuelt følges denne patientgruppe prospektivt. Det vil være uhyre interessant for fremtidige forskere at kunne udføre yderligere PSC-forskning på denne patientgruppe, som takket være projektet nu allerede er kendt og identificeret. Det vil både spare penge og dyrebar tid. Når alle PSC-patienterne er registreret, vil det herudover være interessant at se, om der er regionale forskelle, eller om der viser sig mere generelle kliniske fund.


Boonstra
Drs. Boonstra håber at kunne forsvare hendes Ph.d.-afhandling oktober 2014.  Herefter ønsker hun at påbegynde en karriere som gastrointestinal hepatolog, og har tænkt sig at søge om praktikplads i det kommende år. 


Referencer
1. Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population -Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013 , 58:2045-2055 .



-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Forfatter: Marleen K

Redaktør: Valmae

Oversætter: Ditte Bjerregaard

Link til artiklen beskrevet i interviewet: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract