Des recherches révolutionnaires sur la CSP aux Pays-Bas

 

REMARQUE :

L’auteur n’a pas fait d’études médicales. Les recherches décrites se déroulent aux Pays-Bas ; les chiffres et résultats cités, les conclusions et les protocoles médicaux peuvent varier d’un pays à l’autre. Si vous avez des questions sur votre santé, parlez-en à votre médecin.

Les Pays-Bas comptent environ 17 millions d’habitants pour 41 520 km².

Le système de santé néerlandais est obligatoire et les cotisations de sécurité sociale ne dépendent pas de la situation de santé, de l’âge ni des revenus. C’est un système à deux niveaux : les soins primaires et curatifs (par exemple les consultations de généralistes) sont payées par l’assurance maladie obligatoire, tandis que les soins de longue durée sont couverts par l’assurance sociale (au moyen de recettes fiscales dédiées). Les hôpitaux sont pour la plupart privés et sans but lucratif.


Pendant a première semaine de 2014, j’ai rencontré Kirsten Boonstra, chercheuse doctorante au Centre médical universitaire (AMC) d’Amsterdam aux Pays-Bas, à propos de sa récente publication dans Hepatology
1 (« le mensuel du foie ») sur une étude unique en son genre menée aux Pays-Bas sur la cholangite sclérosante primitive (CSP). Le groupe de recherche sur la CSP de l’AMP est spécialisé dans l’étude de la progression de la maladie. Quelles conclusions peut-on tirer de ces travaux novateurs ? Et quelles en sont les conséquences pour les patients ? Les informations qui suivent sont extraites de cette interview.

Pour commencer, la conception de l’étude est unique en son genre car elle constitue un partenariat entre 44 hôpitaux des Pays-Bas, avec tous leurs médecins et leur personnel infirmier, et les trois centres de transplantation hépatique du pays (Centre médical universitaire de Leyde [LUMC], Centre médical universitaire de Groningue [UMCG] et Centre médical universitaire Erasmus de Rotterdam). Géographiquement, cela représente environ la moitié des Pays-Bas. Tous les dossiers des patients présentant une CSP confirmée ou suspectée ont été examinés individuellement par Kirsten Boonstra et son collègue Cyriel Y. Ponsioen afin de confirmer le diagnostic. Les chercheurs ont retenu 590 patients atteints de SCP. Le dossier médical de ceux-ci a été actualisé chaque année et continue de l’être, de sorte que l’on peut suivre l’évolution de leur maladie. C’est la première fois qu’une maladie rare comme la CSP est analysée à l’échelle d’une population toute entière, sur un territoire géographique défini. En 6 ans de recherches, l’équipe de l’AMC a couvert environ la moitié de la population ; quand le projet s’achèvera, dans 6 ans, non seulement elle aura enregistré tous les patients atteints de CSP des Pays-Bas mais elle disposera aussi de précieuses informations individuelles actualisées sur une période de 1 à 12 ans.

La conception de l’étude est révolutionnaire et ses résultats sont aussi intéressants à bien des égards. Par exemple, on apprend que le nombre de patients atteints de CSP aux Pays-Bas est plus bas que ce qui avait été rapporté : 6 sur 100 000 en valeur absolue.

En outre, le délai entre le diagnostic et le « point final » (transplantation ou décès) n’était pas de 13,2 ans comme l’ont rapporté les centres de transplantation, mais d’un peu plus de 21 ans dans toute la population concernée aux Pays-Bas. Cela s’explique en partie par le fait que la première valeur se base seulement sur les patients qui sont passés par les centres de transplantation, ce qui arrive généralement quand ils sont déjà très malades. En revanche, l’étude s’est intéressée aux patients des différents hôpitaux universitaires et régionaux, où l’on rencontre moins de patients atteints de CSP suivant une évolution défavorable qu’on le pensait jusque là.

Le cholangiocarcinome
Le cholangiocarcinome est très rare dans la population néerlandaise et la plupart des cas concernent des patients atteints de CSP, pour lesquels le risque est 400 fois plus élevé que dans la population en bonne santé du même âge. Il est intéressant de noter que le cholangiocarcinome n’affecte presque pas les porteurs de CSP « des petits canaux » (biliaires). Or 9 % des patients enregistrés ont une CSP des petits canaux.

Cancer colorectal
Les recherches mondiales montrent que le cancer colorectal, dont le risque est 10 fois plus élevé parmi les patients atteints de CSP, frappe ceux-ci à un âge relativement jeune, vers 39 ans en moyenne (contre 59 ans chez les patients ayant une MICI). En règle générale, le risque de mourir d’un cancer colorectal est très inférieur à celui du cholangiocarcinome, en particulier s’il est détecté précocement.


Ainsi, lorsqu’une CSP est diagnostiquée, le protocole actuel aux Pays-Bas inclut une coloscopie au moment du diagnostic. Si cet examen ne montre aucune inflammation, il n’est pas nécessaire de procéder à d’autres endoscopies. Par contre, si l’intestin s’avère enflammé, il est conseillé de faire une coloscopie chaque année.


La recherche montre que le nombre de décès par cancer colorectal est significativement inférieur parmi les patients contrôlés chaque année que dans le groupe non contrôlé ou qui fait des coloscopies moins fréquemment. « Cela met en évidence l’importance d’une endoscopie annuelle dans les cas où il existe une inflammation », note Kirsten Boonstra. « Cela justifie aussi l’âge relativement précoce du dépistage, puisque le cancer colorectal apparaît tôt : vers 39 ans. »

L’acide ursodésoxycholique
Pour la moitié des patients, la prise d’acide ursodésoxycholique (que les utilisateurs appellent souvent « urso ») a un effet positif sur les paramètres de laboratoire et sur l’état de santé subjectif. Pourtant, ce médicament n’a aucun effet démontré sur l’évolution de la CSP. Il est vrai cependant que l’acide ursodésoxycholique inhibe l’inflammation.

AINS
Les AINS sont des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (qui ne contiennent pas de corticoïdes). Les plus utilisés sont l’ibuprofène, le naproxène et le diclofénac.

Certains résultats suggèrent que l’utilisation occasionnelle d’AINS retarde la progression de la maladie. Kirsten Boonstra précise toutefois qu’il n’y a pas encore de certitudes mais que ce point mériterait d’être exploré, y compris en relation avec les effets nocifs possibles dans de nombreuses maladies proches comme la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique.

Receveurs de transplantation
Bien que les receveurs de transplantations n’aient pas été inclus en tant que tels dans la recherche, les chercheurs continuent à suivre les anciens patients atteints de CSP qui ont subi une transplantation au cours de la période de l’étude afin d’avoir une meilleur vue d’ensemble de cette population. Il est possible, par exemple, qu’un porteur de CSP revienne à l’hôpital après une transplantation ou que le greffon sont endommagé, par exemple au niveau de la jonction hépatobiliaire. Les données de ce groupe de patients sont donc intéressantes pour les chercheurs et les médecins et leur permettront d’améliorer les traitements futurs.

Et nous patients, que pouvons-nous faire ?
Vous pouvez participer activement, notamment en surveillant si vous avez fait votre endoscopie annuelle et votre DEXA (scanner de mesure de la densité osseuse) tous les deux ans. Il existe un protocole pour la CSP aux Pays-Bas mais l’étude montre qu’il n’est pas toujours bien suivi. Il arrive qu’un médecin oublie de poser ces questions... mais vous pouvez toujours lui en parler !

La mortalité diminue significativement lorsqu’on fait une coloscopie tous les ans, même si on n’a pas ou pas beaucoup de symptômes digestifs. Ces examens annuels ne sont pas nécessaires pour les patients atteints de CSP qui ont une première coloscopie normale (sans inflammation).


Par ailleurs, il est important que les patients qui ont des maladies rares participent à toutes sortes d’études et de registres et autorisent l’utilisation de leurs données aux fins de recherche au niveau national et international. Plus les médecins et les chercheurs en sauront sur la maladie, plus vite on trouvera un traitement ou un médicament contre la CSP.

Conclusion :
même pour une maladie rare, il est important que les recherches portent sur une grande cohorte, afin d’obtenir des données fiables, de bonne qualité et détaillées sur cette maladie. Suite à cette étude, les taux d’incidence et de prévalence de la maladie (6 pour 100 000) et les années de survie après le diagnostic sont devenus les nouvelles références internationales (21 ans jusqu’à la transplantation ou au décès).

L’étude a peut-être eu un autre effet positif : les spécialiste de la CSP reçoivent de plus en plus d’appels des médecins des 44 hôpitaux participant à l’étude, qui veulent discuter d’un patient ou poser des questions concernant la maladie. Les consultations entre pairs sont en augmentation et les patients atteints de CSP ont tout à gagner à cette collaboration.

 

Et maintenant ?
Le Dr. Liesbeth De Vries a récemment intégré l’équipe CSP de l’AMP. Elle va étendre encore l’exploration des patients atteints de CSP aux Pays-Bas pendant les prochaines années. Ces travaux vont créer une situation unique au monde : tous les patients seront répertoriés et les actualisations annuelles de leurs données permettront de suivre précisément l’évolution de leur CSP.


Toutes les données du projet de recherches sont actuellement stockées dans une base interne qui n’est accessible qu’aux chercheurs de l’AMC. L’équipe espère en développer une version en ligne à laquelle tous les médecins participants pourront accéder pour ajouter des données concernant leurs patients.

Il s’agit de la plus grande cohorte de population de patients atteints de CSP au monde. Ce groupe de patients fait pour l’instant l’objet d’un suivi prospectif. Comme leur population est déjà connue et identifiée, les chercheurs qui travailleront sur la CSP à l’avenir gagneront un temps précieux et économiseront leurs ressources. Il sera intéressant aussi de voir, quand tous les patients atteints de CSP seront enregistrés, s’il existe des différences régionales ou si l’on observe des évolutions cliniques plus génériques.


Dr. Boonstra
Kirsten Boonstra espère soutenir sa thèse de doctorat en octobre 2014. Elle veut ensuite poursuivre une carrière d’hépatologue gastro-entérologue et fera une demande de stage dans l’année qui vient.


Références
1 . Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population-Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013 , 58:2045-2055 .



Glossaire

Cohorte                                  groupe de personnes présentant une caractéristique commune, examiné dans le cadre d’une étude

Coloscopie                            examen du côlon (gros intestin) par endoscopie

DEXA                                       absorptiométrie à rayons X à double niveau d’énergie

                                                  Cet examen mesure la densité des os afin d’évaluer la « perte osseuse » (ostéoporose).

Endoscopie                           examen visuel de l’intérieur d’un organe creux à l’aide d’un endoscope (un tube flexible muni d’une caméra)

Étude prospective             suivi d’un groupe de patients atteints de CSP pour savoir comment évolue l’atteinte à leur santé sans lien avec une autre maladie

Sclérose                                 durcissement des tissus

Cholangite                             inflammation des canaux biliaires

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Auteure : Marleen K

Rédactrice : Valmae

Traductrice : Suzanne A

Lien vers l’article cité dans l’interview : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract