ΕΠΑΝΑΣΤΑΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΩ ΧΩΡΕΣ

ΣΗΜΕΙΩΣΗ:
Η συντάκτρια του παρόντος κειμένου δεν έχει ιατρική εκπαίδευση. Η έρευνα που περιγράφεται διεξάγεται στις Κάτω Χώρες και για τον λόγο αυτό τα αποτελέσματα, τα συμπεράσματα και τα ιατρικά πρωτόκολλα που αναφέρονται ενδέχεται να διαφέρουν ανάλογα με την κάθε χώρα. Εάν έχετε οποιαδήποτε απορία σχετικά με την υγεία σας, παρακαλείσθε να επικοινωνήσετε με τον δικό σας θεράποντα ιατρό.
Οι Κάτω Χώρες έχουν 17 εκατομμύρια κατοίκους και έκταση 41.520 τετ. χλμ. / 16.031 τετ. μίλια.
Η συμμετοχή στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης των Κάτω Χωρών είναι υποχρεωτική, ενώ τα ασφάλιστρα δεν εξαρτώνται από την κατάσταση υγείας, την ηλικία ή το εισόδημα του ασφαλισμένου. Διαθέτει δύο επίπεδα: την πρωτοβάθμια και θεραπευτική περίθαλψη, η οποία χρηματοδοτείται από την ιδιωτική, υποχρεωτική ασφάλιση υγείας (π.χ. επισκέψεις σε παθολόγους) και την μακροχρόνια περίθαλψη, την οποία καλύπτει η κοινωνική ασφάλιση (χρηματοδοτούμενη μέσω φόρων δεσμευμένων για ειδικούς σκοπούς). Τα νοσοκομεία είναι κατά κύριο λόγο ιδιωτικά και έχουν μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα.
Την πρώτη εβδομάδα του 2014, πήρα μια συνέντευξη από την Kirsten Boonstra, διδακτορική ερευνήτρια στο Ακαδημαϊκό Ιατρικό Κέντρο (Academic Medical Center / AMC) του Άμστερνταμ (Κάτω Χώρες), σχετικά με την πρόσφατη δημοσίευσή της στη μηνιαία επιθεώρηση για το ήπαρ, Hepatology 1 («The monthly liver journal»). Η δημοσίευση αφορά μια μοναδική μελέτη που διεξάγεται στις Κάτω Χώρες πάνω στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ). Η ερευνητική ομάδα του AMC που ασχολείται με την ΠΣΧ εξειδικεύεται στη μελέτη της εξέλιξης της νόσου. Ποια συμπεράσματα μπορούμε, άραγε, να αντλήσουμε από αυτό το επαναστατικό ερευνητικό έργο; Και ποιες οι συνέπειες για τους πάσχοντες από ΠΣΧ; Οι παρακάτω πληροφορίες προέρχονται από τη συνέντευξη αυτή.

Κατ’ αρχάς, ο σχεδιασμός της έρευνας έχει αρκετά μοναδικά χαρακτηριστικά, καθώς αποτελεί συνεργασία μεταξύ των 44 νοσοκομείων των Κάτω Χωρών (όπου συμμετέχουν όλοι οι γιατροί και νοσηλευτές) και των τριών κέντρων μεταμόσχευσης ήπατος των Κάτω Χωρών (LUMC, UMCG και Erasmus MC). Γεωγραφικά, η συνεργασία αυτή καλύπτει περίπου τη μισή έκταση των Κάτω Χωρών. Οι ερευνητές Boonstra και Ponsioen εξέτασαν τους ιατρικούς φακέλους όλων των ασθενών οι οποίοι έχει επιβεβαιωθεί ή υπάρχει υποψία ότι πάσχουν από ΠΣΧ, ώστε να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της ΠΣΧ. Το αποτέλεσμα ήταν 590 ασθενείς με ΠΣΧ. Οι ιατρικοί τους φάκελοι ενημερώνονταν ετησίως και θα συνεχίζουν να ενημερώνονται, ώστε οι ερευνητές να αντλούν πληροφορίες για την πορεία της νόσου σε κάθε ασθενή. Είναι η πρώτη φορά που θα εξεταστεί μια σπάνια νόσος όπως η ΠΣΧ σε μια καθορισμένη γεωγραφική περιοχή και έναν ολόκληρο πληθυσμό. Ύστερα από 6 χρόνια έρευνας, η ομάδα του AMC έχει καλύψει περίπου τον μισό πληθυσμό και όχι μόνο θα έχουν καταγράψει όλους τους πάσχοντες από ΠΣΧ στις Κάτω Χώρες όταν το έργο ολοκληρωθεί σε 6 χρόνια, αλλά διαθέτουν ήδη ενημερωμένες πληροφορίες στο προσωπικό επίπεδο, σε ένα χρονικό πλαίσιο μεταξύ 1 και 12 ετών.
Αν και ο σχεδιασμός της έρευνας είναι επαναστατικός, τα ερευνητικά αποτελέσματα είναι επίσης ενδιαφέροντα από πολλές απόψεις. Για παράδειγμα, ο αριθμός των πασχόντων από ΠΣΧ στις Κάτω Χώρες είναι μικρότερος από αυτόν που έχει αναφερθεί στο παρελθόν: σε απόλυτα μεγέθη, 6 στους 100.000.

Επίσης, ο χρόνος από τη διάγνωση μέχρι το «καταληκτικό σημείο» (μεταμόσχευση ή θάνατος) δεν ήταν 13,2 έτη, όπως είχε αναφερθεί στα κέντρα μεταμόσχευσης, αλλά λίγο παραπάνω από 21 έτη σε όλον τον πληθυσμό με ΠΣΧ των Κάτω Χωρών. Αυτό οφείλεται εν μέρει στο ότι ο πρώτος αριθμός ήταν βασισμένος μόνο σε ασθενείς που βρίσκονταν σε κέντρα μεταμόσχευσης, οι οποίοι παραπέμπονται σε αυτά όταν η νόσος τους έχει ήδη εξελιχθεί αρκετά. Σε αυτή την έρευνα, ωστόσο, εξετάστηκαν ασθενείς από διάφορα ακαδημαϊκά νοσοκομεία, όπως και περιφερειακά νοσοκομεία και συνεπώς παρατηρούνται λιγότεροι ασθενείς με ΠΣΧ και με πιο ευνοϊκή πορεία της νόσου από ό,τι νομίζαμε προηγουμένως.
Χολαγγειοκαρκίνωμα
Το χολαγγειοκαρκίνωμα (ΧΑΚ) είναι πολύ σπάνιο στον πληθυσμό των Κάτω Χωρών και οι περισσότερες περιπτώσεις XAK εμφανίζονται μεταξύ των ασθενών με ΠΣΧ. Το ρίσκο για ΧΑΚ είναι σχεδόν 400 φορές υψηλότερο για ασθενείς με ΧΑΚ απ’ όσο για τον υγιή πληθυσμό της ίδιας ηλικίας. Αξίζει να αναφερθεί ότι το ΧΑΚ δεν εμφανίζεται σχεδόν ποτέ μαζί με «ΠΣΧ μικρών αγγείων» (δηλαδή ΠΣΧ στα μικρά χοληφόρα αγγεία). Περίπου το 9% των ασθενών με ΠΣΧ που εξετάστηκαν πάσχουν από ΠΣΧ μικρών αγγείων.

Ορθοκολικός καρκίνος
Η παγκόσμια έρευνα δείχνει ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου (ΟΚ), ο οποίος είναι δέκα φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με ΠΣΧ, παρουσιάζεται κατά μέσο όρο σε σχετικά μικρή ηλικία, δηλαδή στα 39 έτη (σε σχέση με τις ομάδες ελέγχου με ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου [ΙΦΝΕ], που είναι 59 ετών). Γενικά, ο κίνδυνος θανάτου από ορθοκολικό καρκίνο είναι πολύ μικρότερος από ΧΑΚ, ειδικά αν ο καρκίνος εντοπιστεί εγκαίρως.

Για ασθενείς με ΠΣΧ όπου η διάγνωση είναι πρόσφατη, η τρέχουσα διαδικασία που ακολουθείται στις Κάτω Χώρες είναι π.χ. η πραγματοποίηση κολονοσκόπησης κατά τη λεγόμενη «στιγμή της διάγνωσης», δηλαδή όταν διαγνωσθεί το ΠΣΧ. Εάν δεν φανεί φλεγμονή, τότε δεν υπάρχει ανάγκη για την πραγματοποίηση περισσότερων κολονοσκοπήσεων. Εάν, ωστόσο, εντοπισθεί φλεγμονή στο έντερο, προτείνεται η πραγματοποίηση κολονοσκοπήσεων σε ετήσια βάση.

Η έρευνα δείχνει ότι ο αριθμός των θανάτων από ΟΚ είναι αισθητά μικρότερος στην ομάδα ασθενών που πραγματοποιούν ετήσιες κολονοσκοπήσεις απ’ ό,τι στην ομάδα που δεν πραγματοποιούσαν ετήσιες κολονοσκοπήσεις ή δεν τις λάμβαναν αρκετά συχνά. «Αυτό υποδεικνύει τη σημασία μιας ετήσιας κολονοσκόπησης, εάν υπάρχει φλεγμονή. Και πρέπει να έχουμε υπόψη ότι δικαιολογείται η πραγματοποίηση αυτής της διαγνωστικής εξέτασης σε σχετικά νεαρή ηλικία, λόγω της εκδήλωσης του ορθοκολικού καρκίνου σε νεαρές ηλικίες, δηλαδή στα 39 έτη» δηλώνει η ερευνήτρια Boonstra.

Ουρσοδεοξυχολικό οξύ
Στους μισούς ασθενείς, η χρήση του ουρσοδεοξυχολικού οξέως (γνωστό μεταξύ των ασθενών ως «ούρσο») επηρέασε θετικά τις εργαστηριακές τιμές και σχεδόν όλοι οι χρήστες δήλωσαν ότι ένιωσαν καλύτερα όταν το έλαβαν. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί εάν το φάρμακο επηρεάζει την μετέπειτα εξέλιξη της ΠΣΧ. Συχνά, η χρήση του ουρσοδεοξυχολικού οξέως εμποδίζει τη φλεγμονή.

ΜΣΑΦ
Τα ΜΣΑΦ είναι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Παραδείγματα μερικών ΜΣΑΦ αποτελούν τα ibuprofen, naproxen και diclofenac.

Φαίνεται πως υπάρχουν στοιχεία ότι η περιστασιακή χρήση των ΜΣΑΦ δρα προστατευτικά στην εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο, η Boonstra επιδεικνύει ότι προς το παρόν, δεν μπορεί κανείς να αντλήσει βέβαια συμπεράσματα. Όμως σίγουρα αξίζει να πραγματοποιηθεί περαιτέρω έρευνα σε σχέση και με τις πιθανές βλαβερές επιπτώσεις πολλών σχετικών ασθενειών όπως η νόσος του Crohn ή η ελκώδης κολίτιδα.

Αποδέκτες μοσχευμάτων
Αν και θεωρητικά οι αποδέκτες μοσχευμάτων δεν αποτελούν μέρος αυτής της έρευνας, οι ερευνητές παρακολουθούν πρώην ασθενείς με ΠΣΧ που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση κατά την περίοδο της έρευνας, ώστε να αποκτήσουν μια καλύτερη άποψη για τον συγκεκριμένο πληθυσμό. Για παράδειγμα, είναι πιθανό ένας ασθενής με ΠΣΧ να επιστέψει στο νοσοκομείο ύστερα από μια μεταμόσχευση ή το μόσχευμα να υποστεί βλάβη, π.χ. στη διασταύρωση του κοινού χοληδόχου αγωγού. Πρόκειται για ενδιαφέρον υλικό για ερευνητές και ιατρούς, οι οποίοι ίσως να έχουν τη δυνατότητα, χάρη σε αυτή την ομάδα ασθενών, να παρέχουν μελλοντικά καλύτερη περίθαλψη στους ασθενείς.

Τι μπορούμε να κάνουμε όταν είμαστε εμείς οι ίδιοι ασθενείς με ΠΣΧ;
Μπορείτε να παίξετε έναν ενεργό ρόλο, συμπεριλαμβανομένου του να παρακολουθείτε εάν έχετε κάνει την ετήσια ενδοσκόπησή σας και τη διετή απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (οστική πυκνομετρία). Παρότι υπάρχει ένα πρωτόκολλο για ΠΣΧ στις Κάτω Χώρες, αυτή η μελέτη δείχνει ότι δεν ακολουθείται πάντα καταλλήλως. Είναι πιθανό ένας γιατρός μερικές φορές να ξεχνάει να ρωτήσει. Μπορείτε λοιπόν εσείς να το αναφέρετε στον γιατρό σας!
Με μια ετήσια κολονοσκόπηση, ακόμα και όταν παρουσιάζονται ελαφρά ή καθόλου γαστρεντερικά συμπτώματα, σημειώνεται σημαντική πτώση του ποσοστού θνησιμότητας. Για ασθενείς που πάσχουν από ΠΣΧ αλλά έχει επιβεβαιωθεί ότι το έντερό τους είναι υγιές (δεν έχει φλεγμονή), δεν είναι απαραίτητες αυτές οι ετήσιες εξετάσεις.

Επιπλέον, είναι σημαντικό να συμμετέχουν ασθενείς με αυτή τη σπάνια νόσο σε διάφορες έρευνες και μητρώα, καθώς και να δίνουν άδεια για τη χρήση των στοιχείων τους ως ερευνητικό υλικό και ερευνητικά αποτελέσματα σε εθνικό και διεθνές επίπεδο. Όσο περισσότεροι ερευνητές και γιατροί γνωρίζουν για αυτή την ασθένεια, τόσο γρηγορότερα θα διατεθεί μια ενδεχόμενη θεραπεία ή/και φαρμακευτική αγωγή για ΠΣΧ.

Συμπέρασμα:
Ειδικά στις περιπτώσεις σπάνιων ασθενειών, είναι σημαντικό να διεξάγεται η έρευνα με κοόρτη μεγάλου πληθυσμού, ούτως ώστε να προκύπτουν ορθά και αξιόπιστα δεδομένα και λεπτομέρειες της νόσου. Ως αποτέλεσμα της μελέτης, τα ποσοστά επίπτωσης και επιπολασμού της νόσου (6 ανά 100.000), καθώς και τα έτη επιβίωσης μετά τη διάγνωση διεθνώς έχουν γίνει το νέο πρότυπο (21 έτη μέχρι τη μεταμόσχευση ή τον θάνατο).

Η έρευνα έχει μία ακόμα θετικό παράπλευρο αποτέλεσμα: οι ειδικοί στην ΠΣΧ του AMC λαμβάνουν ολοένα και περισσότερα τηλεφωνήματα από ειδικούς από τα 44 νοσοκομεία που συμμετέχουν σε αυτή, για να συζητήσουν συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών ή να κάνουν ερωτήσεις σχετικές με την ΠΣΧ. Αυτό αποτελεί φυσικά μια αύξηση των διαβουλεύσεων μεταξύ συναδέλφων και το βέβαιο είναι μια τέτοια συνεργασία μόνο ωφέλιμη μπορεί να είναι για τους ασθενείς.

Επόμενα βήματα
Η διδάκτωρ Liesbeth de Vries έγινε πρόσφατα μέλος της ερευνητικής ομάδας του AMC για την ΠΣΧ, ούτως ώστε να την επεκτείνει και να εξερευνήσει περαιτέρω την κατάσταση των ασθενών ΠΣΧ στις Κάτω Χώρες τα επόμενα χρόνια. Λόγω αυτής της έρευνας, θα υπάρχει μια μοναδική κατάσταση στις Κάτω Χώρες: όλοι οι ασθενείς με ΠΣΧ θα καταγραφούν και, χάρη στις ετήσιες ενημερώσεις, η πορεία της ΠΣΧ θα παρακολουθείται στενά.

Αυτή τη στιγμή, το ερευνητικό έργο στο σύνολό του είναι αποθηκευμένο σε μια μεγάλη βάση δεδομένων στο AMC, προσβάσιμη μόνο σε ερευνητές του AMC. Μέλη της ερευνητικής ομάδας ελπίζουν να δημιουργήσουν επίσης μια έκδοση βασισμένη στον ιστό, όπου θα μπορεί να συνδεθεί κάθε συμμετέχοντας γιατρός και να προσθέτει σχετικές πληροφορίες για τους ασθενείς του.
Αυτή είναι η μεγαλύτερη κοόρτη ασθενών με ΠΣΧ βάσει πληθυσμού παγκοσμίως. Προς το παρόν, αυτή η ομάδα ασθενών παρακολουθείται διερευνητικά. Η διεξαγωγή περαιτέρω έρευνας πάνω στην ΠΣΧ θα έχει μεγάλο ενδιαφέρον για μελλοντικούς ερευνητές, μιας και ο πληθυσμός της έρευνας είναι ήδη γνωστός και αναγνωρισμένος. Έτσι θα εξοικονομηθεί πολύτιμος χρόνος και χρήματα. Επίσης, θα είναι ενδιαφέρον να εξεταστεί, αφού καταγραφούν όλοι οι πάσχοντες από ΠΣΧ, εάν υπάρχουν διαφορές βάσει της περιοχής ή εάν μπορούν να ανακαλυφθούν γενικότερες κλινικές εξελίξεις.


Boonstra
Η δρ. Boonstra αναμένει να υπερασπιστεί τη διδακτορική της διατριβή τον Οκτώβριο του 2014. Στη συνέχεια θα ήθελε να συνεχίσει την καριέρα της ως γαστρεντερολόγος-ηπατολόγος και θα κάνει αίτηση για μαθητεία τον επόμενο χρόνο.


Αναφορές
1 . Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population -Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013, 58:2045-2055 .


Γλωσσάρι

Κοόρτη: μια ομάδα ανθρώπων με ένα κοινό χαρακτηριστικό, χρησιμοποιείται σε μια έρευνα

Κολονοσκόπηση: ενδοσκοπική εξέταση του παχέος εντέρου

Απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας: μετράει την πυκνότητα των οστών για να καθορίσει εάν υπάρχει απώλεια οστού (οστεοπόρωση)

Ενδοσκόπηση: οπτική εξέταση του εσωτερικού ενός οργάνου του σώματος μέσω της χρήσης ενδοσκοπίου (ευέλικτος σωλήνας)

Διερευνητική μελέτη: μια μελέτη όπου οι ασθενείς με ΠΣΧ παρακολουθούνται κατά την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου, η οποία δεν προκαλείται από μια άλλη νόσο

Σκλήρυνση: το φαινόμενο κατά το οποίο σκληραίνουν ιστοί

Χολαγγειίτιδα: φλεγμονή των χοληφόρων αγγείων
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Συντάκτης: Marleen K
Επιμελητής: Valmae
Μεταφραστής: Georgios Tziakos
Ηλεκτρονικός σύνδεσμος στο άρθρο που αφορά η συνέντευξη: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract