Holandia: przełomowe badania nad PSC

 

UWAGA:

Autorka nie ma wykształcenia medycznego. Opisywane badania prowadzone są w Holandii – dane, wyniki, wnioski i protokoły medyczne w innych krajach mogą być inne. Wszelkie pytania na temat swojego stanu zdrowia należy kierować do swojego lekarza.

Holandia ma około 17 milionów mieszkańców, a powierzchnia kraju wynosi 41,520 km2.

Składki na opiekę zdrowotną są w Holandii obowiązkowe, a ich wysokość nie jest uzależniona od stanu zdrowia ani dochodów. Jest to system dwupoziomowy: podstawowa opieka zdrowotna i opieka lecznicza opłacana jest z obowiązkowego ubezpieczenia prywatnego (np. wizyty lekarskie), a opieka długoterminowa z ubezpieczenia społecznego (za pośrednictwem wyznaczonej części dochodów podatkowych). Szpitale są w większości zarządzane prywatnie i nie mają charakteru zarobkowego.

W pierwszym tygodniu 2014 roku przeprowadziłam wywiad z Kirsten Boonstrą, doktorantką z ośrodka Academic Medical Center (AMC) w Amsterdamie w związku z jej niedawną publikacją w czasopiśmie „Hepatology” 1 (miesięczniku poświęconym chorobom wątroby) na temat prowadzonego w Holandii jedynego w swoim rodzaju badania dotyczącego pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis, PSC). Grupa badawcza ds. PSC z ośrodka AMC specjalizuje się w badaniu postępu choroby. Jakie wnioski możemy wyciągnąć z tego przełomowego projektu badawczego? Jakie są jego konsekwencje dla osób chorych na PSC? Poniższe informacje pochodzą z rozmowy z Kirsten Boonstrą.

Po pierwsze, plan badania jest dość wyjątkowy, ponieważ obejmuje współpracę pomiędzy 44 holenderskimi szpitalami (przy zaangażowaniu wszystkich lekarzy i pielęgniarek) oraz trzy holenderskie ośrodki dokonujące przeszczepów wątroby (LUMC, UMCG oraz Erasmus MC). Pod względem geograficznym oznacza to, że badanie obejmuje mniej więcej połowę Holandii. Badacze Boonstra i Ponsioen przeanalizowali indywidualnie dokumentację medyczną wszystkich pacjentów z diagnozą lub podejrzeniem PSC celem potwierdzenia rozpoznania. Zidentyfikowano w ten sposób 590 pacjentów z PSC. Co roku dokumentacja medyczna tych osób jest uaktualniana, co daje badaczom wgląd w przebieg choroby. Po raz pierwszy zdarza się, by rzadka choroba, taka jak PSC, była badana na całej populacji, w określonym geograficznie obszarze. Po sześciu latach badań zespół ośrodka AMC przeanalizował mniej więcej połowę populacji, a w chwili zakończenia badania (za sześć lat) rejestr obejmie wszystkich chorych z PSC w Holandii. Ośrodek już dziś dysponuje cennymi, aktualnymi danymi na poziomie indywidualnym w skali od 1 do (docelowo) 12 lat.

Nie tylko plan badania ma przełomowy charakter – również i wyniki są pod wieloma względami niezwykle interesujące. Na przykład, liczba chorych na PSC w Holandii okazuje się być niższa niż zgłaszano wcześniej: choroba dotyka 6 na 100.000 osób w ujęciu absolutnym.

Ponadto czas od rozpoznania do „punktu końcowego” (przeszczepu lub zgonu) nie wynosi 13,2 lat jak podają ośrodki transplantologiczne, ale nieco ponad 21 lat w całej populacji osób z PSC w Holandii. Jest to po części spowodowane faktem, iż pierwotnie liczba ta oparta była wyłącznie na danych pacjentów ośrodków transplantologicznych, którzy zasadniczo do ośrodków tych kierowani są w chwili, gdy choroba jest już w całkiem zaawansowanym stadium. Omawiane badanie objęło jednak również pacjentów z różnych szpitali klinicznych oraz szpitali regionalnych, w związku z czym liczba chorych pacjentów z PSC jest niższa, a przebieg choroby pomyślniejszy, niż sądzono wcześniej.

Nowotwór dróg żółciowych
Nowotwór dróg żółciowych (ang. cholangiocarcinoma, CCA) występuje w Holandii bardzo rzadko, a większość przypadków CCA stanowią chorzy na PSC. Ryzyko CCA jest niemal 400 razy wyższe w przypadku pacjentów z PSC niż w zdrowej populacji w tym samym wieku. Warto wspomnieć, że CCA prawie nie występuje w przypadku wariantu PSC z zajęciem drobnych dróg żółciowych. PSC z zajęciem drobnych dróg żółciowych występuje u około 9 % badanych pacjentów z PSC.

Nowotwór jelita grubego
Globalne badania wykazują, iż ryzyko wystąpienia nowotworu jelita grubego (dziesięć razy powszechniejszego u chorych na PSC) pojawia się średnio we względnie młodym wieku, mianowicie w 39. r. ż. (w porównaniu z grupą kontrolną z IBD – 59 r. ż.). Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko zgonu w wyniku nowotworu jelita grubego jest tu dużo niższe niż w przypadku CCA, szczególnie w przypadku odpowiednio wczesnego wykrycia nowotworu.

W przypadku niedawno zdiagnozowanych pacjentów z PSC stosowana obecnie w Holandii procedura to na przykład wziernikowanie okrężnicy (kolonoskopia) w chwili rozpoznania PSC. Jeżeli podczas wziernikowania nie zostanie stwierdzony stan zapalny, nie ma potrzeby przeprowadzania dalszych zabiegów endoskopii. Jeżeli jednak stan zapalny jelita zostanie stwierdzony, zalecane jest coroczne wziernikowanie okrężnicy.

Badania wykazują, że liczba zgonów w wyniku nowotworu jelita grubego jest znacznie niższa w grupie pacjentów, którzy co roku poddają się zabiegom wziernikowania okrężnicy niż w grupie pacjentów, którzy nie byli poddawani temu zabiegowi co roku lub wystarczająco często. „Jest to dowód na to, jak ważna jest doroczna kolonoskopia, jeżeli występuje stan zapalny. Należy także zauważyć, że uzasadnia to potrzebę wykonywania tego badania już we względnie młodym wieku, z uwagi na wczesne pojawianie się nowotworu jelita grubego: w 39. roku życia” wyjaśnia Boonstra.

Kwas ursodezoksycholowy
U połowy wszystkich pacjentów stosowanie kwasu ursodezoksycholowego (przez użytkowników nazywanego często po prostu „urso”) ma dobroczynny wpływ na wyniki laboratoryjne i niemal wszyscy użytkownicy twierdzą, że przyjmując go, czują się lepiej. Niemniej jednak lek ten nie ma żadnego udowodnionego działania na dalszy rozwój PSC. Stosowanie kwasu ursodezoksycholowego często hamuje proces zapalny.

NSAIDs
Terminem „NSAIDs” określa się niesteroidowe leki przeciwzapalne (ang. non-steroidal anti-inflammatory drugs). Powszechnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne to m.in. ibuprofen, naproksen i diklofenak.

Dowody wydają się wskazywać na to, że sporadyczne stosowanie środków NSAID ma ochronny wpływ na postęp choroby. Niemniej jednak Boonstra zaznacza, że w chwili obecnej wyciągnięcie konkretnych wniosków nie jest jeszcze możliwe, choć z pewnością warto prowadzić dalsze badania, także w związku z możliwym szkodliwym wpływem w przypadku wielu chorób powiązanych, np. choroby Leśniowskiego-Crohna czy też wrzodziejącego zapalenia okrężnicy.

Pacjenci po przeszczepach
Choć ściśle rzecz biorąc omawiane badanie nie obejmuje pacjentów po przeszczepach, osoby chorujące wcześniej na PSC, które otrzymały przeszczep w okresie objętym badaniem są śledzone przez badaczy, którzy pragną w ten sposób zyskać lepszy wgląd w tę populację. Przykładowo, pacjent z PSC może wrócić do szpitala po przeszczepie lub może dojść do uszkodzenia przeszczepionej tkanki – na przykład w punkcie połączenia dróg żółciowych. Jest to dla badaczy i lekarzy interesujący materiał, dzięki któremu w przyszłości być może będą mogli lepiej leczyć pacjentów.

Co mogą robić sami chorzy na PSC?
Pacjenci z PSC mogą pełnić czynną rolę, chociażby pamiętając o corocznym wykonywaniu wziernikowania okrężnicy, a co dwa lata – densytometrii kostnej techniką DEXA (badanie gęstości kości). W Holandii istnieje protokół PSC, ale jak wynika z niniejszego badania, nie zawsze jest on realizowany prawidłowo. Możliwe, że lekarze czasem zapominają zapytać, dlatego warto im o nim przypomnieć.

Przy corocznej kolonoskopii – nawet przy znikomych objawach ze strony układu trawiennego lub ich braku – współczynnik umieralności znacznie spada. W przypadku pacjentów z PSC o zdrowych jelitach (bez stanu zapalnego) takie coroczne badania nie są konieczne.

Ponadto, niezwykle ważne jest, by pacjenci z tą rzadką chorobą brali udział w różnych ankietach i rejestrach oraz wyrażali zgodę na wykorzystanie ich wyników informacji na temat choroby jako materiału do badań na szczeblu krajowym i międzynarodowym. Im lepiej lekarze i badacze poznają chorobę, tym szybciej dostępne będzie możliwe leczenie i/lub lek na PSC.

Wniosek:
Ważne jest, by badania prowadzono na dużych grupach (kohortach), aby możliwe było uzyskanie rzetelnych i wiarygodnych danych i informacji na temat choroby. Jest to szczególnie ważne w przypadku rzadkich chorób, takich jak PSC. Uzyskane w ramach omawianego badania współczynniki zachorowalności i częstości występowania choroby (6 na 100.000 osób) oraz przeżywalność po rozpoznaniu w skali międzynarodowej (21 lat do przeszczepu lub zgonu) uznane zostały za nową normę.

Badanie ma jeszcze jeden pozytywny skutek: do specjalistów od PSC z ośrodka AMC coraz częściej dzwonią specjaliści z 44 szpitali biorących udział w badaniu, pragnący omówić konkretny przypadek lub uzyskać odpowiedzi na inne pytania dotyczące PSC. Stanowi to wyraźne zwiększenie stopnia konsultacji między specjalistami i należy stwierdzić, że taka współpraca może mieć dla osób chorych na PSC wyłącznie korzystne skutki.

Co dalej?
Do zajmującego się PSC zespołu badawczego w ośrodku AMC dołączyła niedawno dr Liesbeth de Vries, która w ciągu nadchodzących kilku lat zajmie się dalszym i głębszym badaniem pacjentów z PSC w Holandii. Dzięki tym badaniom będziemy mieć wyjątkową sytuację: wszyscy chorzy na PSC w tym kraju zostaną wpisani do rejestru, a dzięki corocznej aktualizacji danych możliwe będzie ścisłe obserwowanie przebiegu PSC.


Dane pochodzące z projektu są obecnie przechowywane w dużej bazie danych w AMC i dostępne wyłącznie dla badaczy z tego ośrodka. Członkowie zespołu badawczego pragną opracować wersję internetową, dzięki której każdy zaangażowany w projekt lekarz będzie mógł zalogować się do bazy i dodawać istotne informacje na temat swoich pacjentów.

Jest to największa kohorta populacyjna pacjentów z PSC na całym świecie. Na chwilę obecną ta grupa pacjentów śledzona jest prospektywnie. Bardzo interesująca będzie dla przyszłych badaczy możliwość dalszego badania PSC, jako że badana populacja została już rozpoznana i opisana, co pozwala oszczędzić cenny czasy i pieniądze. Ponadto, po zarejestrowaniu wszystkich chorych na PSC interesujące będzie zbadanie, czy występują różnice uwarunkowane regionalnie, czy też zidentyfikować można bardziej generyczny rozwój kliniczny.


Kirsten Boonstra
Dr Boonstra planuje obronić  pracę doktorancką w październiku 2014 r.  Następnie chciałaby rozpocząć karierę jako lekarz gastroenterolog i w ciągu nadchodzącego roku będzie starać się o staż. 


Piśmiennictwo
1 . Boonstra K. , Weersma R. Erpecum Van K.J. i in.
Population-based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013, 58:2045-2055.

 

Słowniczek

Kohorta                                               grupa osób o wspólnych cechach, stanowiąca przedmiot badania


Kolonoskopia                                    badanie endoskopowe okrężnicy

DXA                                                      Dual Energy X-ray Absorptiometry (dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska). Podczas tego badania mierzona jest gęstość kości celem ustalenia, czy dochodzi do utraty tkanki kostnej (osteoporozy)

Endoskopia                                       oględziny narządu od wewnątrz za pomocą wziernika (endoskopu –
(wziernikowanie)                            elastycznej rurki)

 

Badanie prospektywne                badanie, podczas którego grupa chorych (w przypadku omawianego w niniejszym artykule badania są to chorzy na PSC) śledzona jest przez dalszy okres trwania choroby, której główną przyczyną nie jest inna choroba


Stwardnianie                                    twardnienie tkanki

Zapalenie dróg żółciowych         stan zapalny przewodów żółciowych

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autor: Marleen K.

Redakcja: Valmae

Tłumaczenie:

Link do omawianego artykułu: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract