Banbrytande PSC-forskning i Nederländerna


VÄNLIGEN OBSERVERA:

Författaren är inte medicinskt utbildad. Den beskrivna forskningen sker i Nederländerna, och därför kan siffror, resultat som anges, slutsatser och medicinska protokoll variera beroende på respektive land. Vänligen kontakta din egen läkare med eventuella frågor du har om din egen hälsa.

Nederländerna har ca 17 miljoner invånare och är till ytan 41.520 km2.

Den holländska sjukvården är obligatorisk och premien är inte relaterat till hälsosituationen, ålder eller inkomst. Den har ett dubbelt nivåsystem: primär och kurativ vård betalas av den privata obligatoriska försäkringen (t.ex. läkarbesök), medan långtidsvård omfattas av socialförsäkringen (finansierad via öronmärkta skatter). Sjukhus är oftast i privat drift och icke vinstdrivande.

 

Under den första veckan av 2014 genomförde jag en intervju med Kirsten Boonstra, PhD forskare vid Academic Medical Center (AMC), Amsterdam (Nederländerna) angående hennes nyligen inträffade publicering i ”Hepatologi” 1 ("Den månatliga leverjournalen”) angående en unik studie på Primär Skleroserande Kolangit/Cholangitis (PSC) i Nederländerna. AMC’s PSC-forskargrupp är specialiserad på att studera utvecklingen av sjukdomen. Vilka slutsatser kan vi dra av detta banbrytande forskningsprojekt? Och finns det konsekvenser för PSC-patienter? Följande information kommer från intervjun med henne.

 

För det första är forskningens utformning mycket unik eftersom den består av ett partnerskap mellan 44 holländska sjukhus, med alla läkare och sjuksköterskor inblandade, och de tre levertransplantationscentra i Nederländerna (LUMC, UMCG och Erasmus MC). Geografiskt täcker det ungefär hälften av Nederländerna. Alla journaler över patienter med bekräftad eller misstänkt PSC granskades individuellt av forskarna Boonstra och Ponsioen, för att bekräfta diagnosen PSC. Detta resulterade i 590 PSC-patienter. Varje år har deras journaler blivit, och kommer fortsätta att bli, uppdaterade så att forskarna kommer ha fortsatt insikt i sjukdomsförloppet. Det är första gången en sällsynt sjukdom som PSC kommer att undersökas i ett avgränsat geografiskt område bland en hel population. Efter 6 års forskning har AMC-teamet täckt ungefär hälften av befolkningen och vid slutförandet av projektet om 6 år kommer de inte bara ha alla PSC-patienter i Nederländerna registrerade, utan de har redan värdefull up-to-date information på en personlig nivå tillgänglig för en 1 till 12 års tidsram.

Det är inte bara forskningens utformning som är banbrytande, forskningsresultaten är också mycket intressanta på många sätt. Till exempel antalet holländska PSC-patienter är lägre än någonsin tidigare rapporterats: sex per 100.000, i absoluta termer.

 

Dessutom, tiden från diagnos till "slutpunkten" (transplantation eller död) var inte 13,2 år, enligt uppgifter från transplantationscentra, utan drygt 21 år i hela holländska PSC-befolkningen. Detta beror delvis på det faktum att den första siffran var baserad enbart på patienter i transplantationscentra, som generellt hänvisats dit, eftersom de redan är mycket sjuka. I denna studie tittade de emellertid på patienter från olika akademiska sjukhus och regionsjukhus och därför finns det fler PSC-patienter som har ett gynnsammare sjukdomsförlopp än man tidigare trott.

Cholangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma (CCA), är mycket ovanligt bland den holländska befolkningen, med de flesta holländska fall av CCA förekommande bland PSC-patienter. Risken för CCA är nästan 400 gånger större för PSC-patienter än för den friska befolkningen i samma ålder. Det är värt att nämna att CCA sällan förekommer vid ”small duct PSC” (det vill säga PSC i de små gallgångarna). Cirka 9 % av de tillfrågade PSC-patienterna har ”small duct PSC”.

 

Kolorektal cancer
Global forskning visar att risken för kolorektal (colorectal) cancer (CRC), vilken är tio gånger större bland PSC-patienter, uppstår i genomsnitt i en relativt ung ålder, det vill säga 39 (jämfört med IBD kontrollgrupper (59 år)). Generellt är risken att dö av kolorektal cancer mycket lägre än av CCA, särskilt om cancern upptäcks i tid.

För den nyligen PSC-diagnostiserade patienten är det nuvarande nederländska förfarandet t.ex. att genomgå en koloskopi vid den så kallade "diagnos tiden", vilket är tiden för diagnosen av PSC. Om det inte finns någon inflammation att se, finns det ingen anledning att ha några fler endoskopier. Dock, om inflammation observeras i tarmen, är det lämpligt att ha årliga koloskopier.

Forskning visar att antalet dödsfall i CRC är betydligt lägre i den grupp av patienter som har årliga koloskopier än i gruppen som inte har årliga koloskopier eller inte har dem tillräckligt ofta. "Detta belyser vikten av en årlig endoskopi om det finns en inflammation. Och observera att det motiverar att ha denna screening vid en relativt ung ålder, på grund av den unga åldern för uppkomst av kolorektal cancer: 39 år", säger forskare Boonstra.

 

 

 Ursodeoxicholsyra
Hos hälften av alla patienter har användningen av ursodeoxicholsyra (bland användarna ofta kallat "Urso") en positiv effekt på laboratorievärden, och nästan alla användare säger att de känner sig bättre av att ta det. Dock har medlet ingen bevisad effekt på den fortsatta utvecklingen av PSC. Ofta kan användning av ursodeoxicholsyra inhibera inflammationen.

NSAID
NSAID är icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel (Non - Steroidal Anti - Inflammatory Drugs). Exempel på vanliga NSAID inkluderar ibuprofen, naproxen och diklofenak.

Det verkar finnas bevis för att tillfällig användning av NSAID har en skyddande effekt på utvecklingen av sjukdomen. Men Boonstra visar att för närvarande kan man inte dra säkra slutsatser, men det är verkligen värt ytterligare forskning, även i förhållande till de möjliga skadliga effekterna i många relaterade sjukdomar som Crohns sjukdom eller Ulcerös kolit.

 

 Transplantationspatienter
Även om, strängt taget, transplanterade patienter inte är en del av denna forskning så är före detta PSC-patienter, som har genomgått en transplantation under forskningsperioden, följda av forskarna för att få en bättre uppfattning om denna population. Till exempel är det möjligt att en PSC-patient återkommer till sjukhuset efter transplantation, eller att transplantatet är skadat, exempelvis vid gallgångens koppling. Det är intressant material för forskare och läkare, som tack vare denna grupp av patienter kan ha möjlighet att bättre behandla patienter i framtiden.

Och vad kan vi som PSC-patienter själva göra?
Du kan spela en aktiv roll, bland annat att hålla reda på om du har haft din årliga endoskopi och tvååriga Dexa scan (för bentäthet). Det finns ett PSC-protokoll i Nederländerna, men denna studie visar att det inte alltid följs upp på lämpligt sätt. Det är möjligt att en läkare ibland glömmer att fråga. Du kan alltid nämna det för din läkare!

Med en årlig koloskopi, även med små eller inga gastrointestinala symtom, sjunker dödligheten avsevärt. För PSC patienter med bekräftad frisk tarm (utan inflammation) är sådana årliga undersökningar inte nödvändiga.

 

 

 Att tillägga är att det är mycket viktigt att patienter med denna ovanliga sjukdom deltar i olika undersökningar och register, och att de ger tillåtelse till att använda deras information som forskningsmaterial och forskningsresultat, på nationell och internationell nivå. Ju fler forskare och läkare som vet om sjukdomen, desto snabbare kommer en möjlig behandling och/eller medicinering för PSC att finnas tillgänglig.

Slutsats:
Speciellt för en sällsynt sjukdom är det viktigt att forskning sker med en stor befolknings kohort, så att goda och tillförlitliga uppgifter och detaljer om sjukdomen kommer fram. Som ett resultat av denna studie har siffrorna för incidens och prevalens av sjukdomen (6 per 100,000), och överlevnadsår efter diagnos (21 år till transplantation eller död), blivit den nya standarden internationellt.

Forskningen har ännu en positiv bieffekt: PSC-specialisterna på AMC får ta emot allt fler telefonsamtal från specialister från något av de inblandade 44 sjukhusen, för att diskutera en patient eller att få andra PSC-frågor besvarade. Definitivt en ökning på inbördes samråd, och det är rimligt att säga att PSC-patienterna bara kan dra nytta av ett sådant samarbete.

 

Vad händer nu?
PhD Liesbeth de Vries har nyligen anslutit sig till AMC PSC-forskargrupp och hon kommer att ytterligare expandera och utforska de holländska PSC-patienterna under de kommande åren. Genom denna forskning kommer vi att ha en unik situation i Nederländerna: alla PSC-patienterna kommer att kartläggas och tack vare årliga uppdateringar kan förloppet av PSC övervakas noggrant.

Hela forskningsprojektet lagras för närvarande i en stor databas i AMC, tillgängligt endast för AMC-forskare. Inom forskargruppen hoppas de att ytterligare utveckla en webbaserad version, där varje inblandad läkare kan logga in och lägga till relevant information om sina patienter.

Detta är den största populationsbaserade kohorten av PSC-patienter globalt sett. Denna grupp av patienter följs prospektivt för närvarande. Det kommer att bli mycket intressant för framtida forskare att göra ytterligare PSC-forskning eftersom forsknings befolkningen redan är känd och identifierad. Detta kommer att spara värdefull tid och pengar. Dessutom kommer det att bli intressant att se, när väl alla PSC-patienter registrerats, om det finns regionala skillnader eller om flera generiska kliniska utvecklingar kan upptäckas.

 

 Boonstra
Dr. Boonstra hoppas att försvara sin doktorsavhandling i oktober 2014. Hon skulle då vilja fullfölja sin karriär som hepatologläkare inom gastro (mage/tarm) och kommer att ansöka om en lärlingsutbildning under det kommande året.

Referenser
1. Boonstra K, Weersma R Erpecum Of KJ, et al: Population-Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013, 58:2045-2055.

Ordlista

Kohort:
En grupp av människor med en gemensam egenskap, använda i en studie / ett försök

 

 Koloskopi:
Endoskopisk undersökning av tjocktarmen

DEXA scan (Dual Energy X-ray Absorptiometry):
Detta mäter bentäthet för att avgöra om det förekommer "benförlust" (benskörhet)

Endoskopi:
Visuell undersökning av det inre av ett ihåligt kroppsorgan genom användning av ett endoskop (en flexibel slang)

Prospektiv studie:
Där en grupp PSC-patienter följs under det vidare sjukdomsförloppet, vilket inte i första hand är orsakas av en annan sjukdom

Skleroserande / Sclerosing:
Härdning av vävnad

 

Kolangit / Cholangitis:
Inflammation i gallgångarna