Het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (EMC) is druk met het opstarten van LDLT, Levende Donor Lever Transplantatie voor volwassenen, waarbij iemand bij leven een deel van zijn/haar lever afstaat aan een leverpatiënt. Dat geldt voor alle leverziekten waarvoor de patiënt thans een transplantatie van een post mortem donor nodig heeft. Dat men bij leven een nier af kan staan is redelijk bekend, bij de lever ligt dat anders. Tijd om achter de schermen te kijken wat de stand van zaken is!

 

Erasmus MC Team

Dr. Darwish Murad,  medisch leider van het levertransplantatieprogramma binnen EMC, legt uit hoe een en ander in elkaar steekt. Eerst iets over haar achtergrond. Zij is in 2007 in het prestigieuze Mayo Clinic in Rochester (USA) begonnen aan haar opleiding interne geneeskunde. Na afronding heeft zij nog een jaar levertransplantatie onderzoek gedaan, gericht op levertransplantatie bij CCA (galwegkanker, bijvoorbeeld cholangiocarcinoom). De Mayo Clinic heeft reeds in 1993 het protocol rondom transplantatie ontwikkeld (MELD = Mayo End-stage Liver Disease), dat in 2009 door de United Network for Organ Sharing (UNOS), het Amerikaanse transplantatienetwerk, werd overgenomen als Standard of Care. De afkorting MELD staat sindsdien voor Model for End-stage Liver Disease. Vervolgens heeft Dr. Darwish Murad in 2010 en 2011 een studie geleid waarin alle transplantatiepatiënten met perihilair cholangiacarcinoom (CCA) werden onderzocht. Na een publicatie in Gastroenterology in 2012 werden de bevindingen voortvloeiend uit dit onderzoek geaccepteerd als standaard in de Verenigde Staten.

In 2011 heeft zij haar vervolgopleiding MDL in Rotterdam voortgezet. Eén van haar onderzoeken verdiept zich in rPSC (recurrent PSC, terugkerende PSC na transplantatie). Bij dit multi-center onderzoek worden gegevens verzameld van patiënten die onder behandeling waren in  de Mayo Clinic Rochester (USA), University Health Network Toronto General Hospital (Toronto, Canada), QEII Health Sciences Center in Halifax (Canada) en de drie transplantatie centra in Nederland (zie kader). Hierdoor beschikt men thans over een grote database van gegevens van rPSC, waarbij ook ELTR gegevens heeft gedeeld. Uit gegevens van ELTR blijkt onder andere dat het percentage van terugkerende PSC (rPSC) zo’n 17% is. ELTR is het Europese Lever Transplantatie Register, een centrum waar alle levertransplantaties en bijbehorende protocollen centraal worden bijgehouden.  Tegenwoordig is dr. Darwish Murad naast medisch leider van het levertransplantatieprogramma en MDL-arts ook zeer actief bezig met wetenschappelijk onderzoek.

 

Levertransplantaties in NL:

In Nederland vinden lever transplantaties plaats in drie centra:

Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (EMCR)
Leiden Universitair Medisch Centrum (LUMC)
Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)

Al deze centra doen levertransplantaties bij volwassenen en
UMCG doet ook levertransplantaties bij kinderen.

 

LDLT Programma

In het verleden heeft men in Rotterdam al een programma LDLT voor volwassenen uitgevoerd, resulterend in een tiental LDLT’s, die allemaal succesvol zijn verlopen. Echter, door de vereiste grote inspanningen van de LDLT-organisatie voor een zeer beperkt aantal patiënten en het voldoende aanbod van donorlevers van overleden donoren in die periode, was de urgentie om het LDLT programma te continueren niet aanwezig.

De behoefte aan donorlevers van goede kwaliteit neemt echter sterk toe en de balans om een LDLT-programma opnieuw te herstarten is nu anders. Deze her continuering van het LDLT-programma wordt breed gedragen en het chirurgisch team is uitgebreid met een chirurg die ruime ervaring heeft op dit gebied. Daarnaast heeft het Erasmus MC inmiddels  een indrukwekkend track record opgebouwd in de hepatologie en de leverchirurgie. De leverchirurgen hebben veel ervaring met zeer complexe leverresecties, zoals bij bijvoorbeeld hepatocellulair carcinoom resecties bij cirrose, en met het transplanteren van halve levers, de zogenaamde ‘split liver’-transplantaties. Dit laatste gebeurt als een donorlever in tweeën wordt gesplitst, zodat twee patiënten (meestal een kind en een volwassene) een levertransplantatie krijgen.

Sinds enige tijd is EMC dus al bezig met  de doorstart van  het LDLT programma, het vergt immers veel voorbereiding.

De noodzaak om dit programma voort te zetten zijn volgens Dr. Darwish Murad:
1. de groeiende transplantatiewachtlijst
2. er is een tekort aan goede donorlevers
3. het aanbod stijgt niet mee met de vraag
4. niet alle potentiële donorlevers zijn geschikt

Bij het LDLT-programma neemt de screening van de donoren uiteraard een zeer prominente plaats in. In elke stap van het proces wordt de donorveiligheid strikt in acht genomen. En hoewel het overlijden van de donor door complicaties lager is dan 0,2% (referentie: Cheah et al. Liver Transplantation 2013), neemt men alles in overweging en speelt ook dit getal, statistisch hoe klein dan ook, altijd een rol. Dit vergt een strakke multidisciplinaire aanpak, die onder andere bestaat uit een zeer nauwe samenwerking met toegewijde chirurgen, hepatologen, anesthesiologen, intensivisten, cardiologen,  infectiologen, virologen, transplantatieverpleegkundigen, psychologen, maatschappelijk werkers en voedingsspecialisten. Ondertussen worden de eerste potentiële donoren gescreend op geschiktheid voor donatie, in vaktermen “opgewerkt” genoemd.

Een lever bestaat uit twee kwabben en acht segmenten. Een kwab wordt ook wel eens een lobe genoemd, dit is de Engelstalige benaming. Voor een transplantatie bij kinderen is het vaak een ouders die de linker kwab afstaat aan zijn/haar kind. Vooral als het een jong kind betreft, moet het wel allemaal passen in het lichaam.
Voor volwassenen heeft  men vaak de rechter kwab nodig. Die is groter en daarom iets lastiger te oogsten dan de linker. Hierbij is het belangrijk dat er voldoende volume is voor de ontvanger, maar zeker ook dat er voldoende restvolume over is voor de donor om goed te kunnen blijven functioneren (meestal minimaal 30% van de totale lever).

Indicatie

In principe kan iedereen in de omgeving van de patiënt een potentiële donor bij leven zijn, dus niet alleen familieleden, maar ook de buurvrouw of een collega etc., die bloedgroepcompatibel is met de ontvanger en binnen de leeftijd van 18-55 jaar valt. Voor de ontvanger gelden dezelfde criteria voor levertransplantatie die gelden voor een donorlever van een overledene.

 

We hanteren een ‘zero tolerance’ beleid ten aanzien van potentiële risico’s voor de donor
Dr. S. Darwish Murad

 

Het hebben van een duidelijke indicatie voor levertransplantatie blijft het uitgangspunt. Dus, voor elke transplantatie geldt dat de MELD-score minimaal 15 moet bedragen of dat er wordt voldaan aan de ziektespecifieke criteria voor transplantatie (bijv. de Milaan criteria voor hepatocellulair carcinoom) ongeacht of het om een post mortem of levende donor transplantatie gaat! Voor PSC- patiënten is dit dus de MELD, maar ook de alternatieve indicatie door herhaalde, levensbedreigende cholangitisaanvallen en ondraaglijke pruritus (jeuk) blijft bestaan.

Het grote verschil van het Levende Donor Lever Transplantatie programma voor de leverpatiënt is de wachttijd. De wachtperiode kan namelijk heel kort zijn. Je screent de donor en als alles goed is kan bij wijze van spreken een afspraak worden gemaakt voor de transplantatie. Er moet wel worden gezegd dat de screening zeer rigoureus is en dat er dus vaak meerdere donoren gescreend moeten worden voordat er een geschikt lijkt. Daarnaast krijgt de ontvanger een kwalitatief goede lever. Dit komt niet alleen door de screening vooraf, maar ook omdat de lever aanzienlijk korter uit een lichaam is voordat de lever getransplanteerd wordt. Er zit, simpel gezegd, weinig tijd tussen het uitnemen van de lever en het er inzetten.
Er is echter nog een belangrijk verschil: in principe wordt een levende donor op dit moment nog niet overwogen voor een tweede of derde transplantatie. Wellicht dat dit in de toekomst, wanneer men meer ervaring heeft, wel een optie wordt. Maar voorlopig dus nog niet. Bovendien is er een hoger risico voor de ontvanger van een tweede of derde transplantatie. Momenteel gebruikt men daar uitsluitend DBD donoren (hersendode donoren) voor, juist in verband met het risico voor de ontvanger.

Aan de donor worden strenge eisen gesteld. Men wil immers dat het risico voor de donor nihil is. Enkele criteria zijn:

  • Uitstekende medische en lichamelijke conditie
  • BMI lager dan 33
  • Leeftijd tussen de 18 en 55 jaar

De screening van de potentiële donor is, net als bij de patiënt, een lang proces. Om te beginnen moet de donor zich zelf melden bij het Erasmus Team. Ook de donor heeft, net als de patiënt, een screening van enkele dagen voor de boeg. En er is een uitgebreide psychologische test. Alles is erop gericht om de geschiktheid van de donor vast te stellen.  En ook al is alles goed bevonden en heeft de kandidaat-donor groen licht gekregen, als er zich tevens een post mortem lever aandient, dan zal daar altijd de voorkeur naar uitgaan. Het is immers niet nodig om “in een gezond lichaam te gaan snijden” als er een alternatief is.

De contra-indicaties voor de donor zijn onder andere:

  • Actieve roker
  • Alcoholisme of drugsmisbruik
  • Leverziekte
  • Uitgebreide buik- of leverchirurgie in de voorgeschiedenis
  • Hart- en vaatziekten
  • Ernstige longaandoening(en)
  • Maligniteiten (kwaadaardige tumoren)
  • Neurologische aandoening(en)
  • Psychiatrische aandoening(en)

 

Er zijn ook relatieve contra-indicaties, dit is als men twee of meer contra-indicaties heeft die er tezamen voor zorgen dat je ongeschikt bent als donor bij leven. Bijvoorbeeld je hebt een lichte vorm van astma. Dat hoeft op zich geen belemmering te zijn. Als je echter ook nog iets anders hebt, dan kun je toch ongeschikt worden bevonden.

Al met al wordt gedurende het gehele screeningsproces vanuit de risico’s voor de donor geredeneerd en zijn de twee screenings van de ontvanger en de donor van elkaar gescheiden.

Herstel van de donor

De lever groeit weer aan bij de donor, alsook bij de ontvanger. Dit proces voltrekt zich binnen enkele weken. Na de donatie wordt de donor op de intensive care bewaakt voor het eerste herstel na de operatie; daarna wordt op de chirurgische afdeling het herstel verder bevorderd door ondersteuning met fysiotherapie en uitbreiding van het dieet. Bij een normale gang van zaken kan de donor na ruim een week weer naar huis. Na de donatie zal de donor (net zoals  de ontvanger) gedurende vijf jaar nog regelmatig worden gevolgd op de polikliniek in het EMC. De verwachting is dat men na twaalf weken weer aan het werk kan, afhankelijk van het soort werk dat men doet.

 

De originele Nederlandse versie van bovenstaande artikel werd goedgekeurd door

S. Darwish Murad, medisch programmaleider levertransplantatie,

Erasmus MC Rotterdam (NL) in oktober 2017

 

 

Auteur:              Marleen K.

Editor:                Daniëlla S.

 

Woordenlijst

 

BMI                              Body Mass Index, een index voor het gewicht in verhouding tot lichaamslengte

 

CCA                             cholangiocarcinoom = galwegkanker

Contra-indicatie           argument tegen het uitvoeren van een bepaalde behandeling

DND                            het overlijden door stilvallen van de bloedsomloop (zie ook NTS)

ELTR                           European Liver Transplant Register, Europese Lever Transplantatie Register

 Hepatologie                Een subspecialisme binnen de geneeskunde van de gastro-enterologie, gericht op ziekten van de lever, galblaas en galwegen.

LDLT                            Levende Donor Lever Transplantatie, het bij leven afstaan van een deel van je lever

Leverresectie               een ingreep waarbij een deel van de lever verwijderd wordt

Maligniteit                     kwaadaardige tumor

MELD-score                 Model for End-stage Liver Disease, het is een puntensysteem voor mensen op de wachtlijst voor een nieuwe lever

MDL                             Maag, Darm, Lever

post mortem donor      een orgaan van een overleden persoon (hersendood / hartdood)

rPSC                            terugkerende PSC na een levertransplantatie

UNOS                          United Network for Organ Sharing, Amerikaanse netwerk voor orgaandonatie

 

 

Hier vindt u een document aangaande de Milaan-criteria voor hepatocellulair carcinoom.

Wilt u een wetenschappelijk artikel lezen over de eerste LDLTs in Rotterdam, lees dan dit artikel uit 2008 (in het Nederlands): ‘Levertransplantaite met een levende donor: de eerste 3 casussen in Rotterdam’, G.Kazemier, H.J.Metselaar, R.A.de Man, T.C.K.Tran, T.H.N.Groenland en H.W.Tilanus, Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:817-21

Wilt u meer weten over transplantatiecentra in uw Europese land? Kijk dan op deze pagina van ELTR

Wilt u meer informatie over orgaantransplantatie? De meeste landen hebben een onafhankelijke organisatie die algemene informatie kan verstrekken.

Hier zijn er een paar:

België                https://www.health.belgium.be/nl/gezondheid/zorg-voor-jezelf/levensbegin-en-einde/orgaandonatie

Duitsland           http://www.organspende-info.de/

Nederland         Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS)

 

Bronnen

European Liver Transplantation Registry (ELTR)              Europese Lever Transplantatie Register

Erasmus Medisch Centrum Rotterdam  

NTS:

MELD score in het Nederlands uitgelegd

Organen: cijfers van de afgelopen maanden

Voedingscentrum: BMI

 

Heeft u iets gehad aan dit informatieve artikel? Overweeg dan donateur te worden. Alle activiteiten waar PSC Patients Europe bij betrokken is, is gratis voor derden. En de impact op het gebied van onder andere  (PSC) bewustwording, zorg en onderzoek  door alles wat onze vrijwilligers doen is groot. Al deze activiteiten kosten natuurlijk wel geld en Stichting PSC Patients Europe is dan ook afhankelijk van uw donatie.

U kunt betalen via iDeal, via creditcard, via PayPal of door een directe storting op onze bankrekening: Bankrekeningnummer: NL34RABO 0300751338, t.n.v. PSC Patients Europe