Revolucionarno istraživanje o Primarnom Sklerozirajućem Kolangitisu u Nizozemskoj

NAPOMENE:

Autor nema medicinsku obuku. Opisano istraživanje je provedeno u Nizozemskoj te se stoga brojevi, objavljeni rezultati, zaključci i medicinski protokoli mogu razlikovati od drugih zemalja. Molimo kontaktirajte svog liječnika s bilo kakvim upitima o vašem zdravlju.

Nizozemska broji otprilike 17 milijuna stanovnika i ima površinu od 41 520 km2 (16 031 kvadratna milja).

Zdravstveno osiguranje je obavezno u Nizozemskoj, a premija ne ovisi o zdravstvenoj situaciji, starosnoj dobi ili prihodu. Sustav ima dvije razine: primarna i kurativna skrb je plaćena kroz privatno obvezno osiguranje (npr. posjeti liječnika opće prakse), dok je dugotrajna bolesnička skrb pokrivena socijalnim osiguranjem (financirano kroz namjensko oporezivanje). Bolnice su većinom neprofitne i u privatnom vlasništvu.


U prvom tjednu 2014. intervjuirala sam Kirsten Boonstra, istraživačicu na doktorskom studiju u Academic Medical Center (AMC) u Amsterdamu (Nizozemska) u vezi njezine publikacije u Hepatologiji
1 ("Mjesečni magazin o jetri") koja se bavi jedinstvenom studijom o Primarnom Sklerozirajućem Kolangitisu (PSK) u Nizozemskoj. AMC PSK istraživačka grupa se specijalizirala za proučavanja napredovanja bolesti. Kakve zaključke možemo izvuči iz ovog revolucionarnog istraživačkog projekta? I što oni znače oboljelima od PSK? Sljedeće informacije proizlaze iz intervjua.

Prvo, dizajn istraživanja je jedinstven jer je proizašao iz partnerstva 44 nizozemske bolnice, a uključeni su bili svi doktori i sestre, te tri centra za transplantaciju jetre u Nizozemskoj (LUMC, UMCG i Erasmus MC). Geografski, pokriveno je otprilike pola Nizozemske. Svi medicinski dosjei pacijenata za koje je potvrđeno ili se sumnja na PSK su pojedinačno pregledani od strane istraživača Boonstra i Ponsioen, kako bi se potvrdila dijagnoza PSK. Ovo je rezultiralo sa 590 PSK pacijenata. Njihovi medicinski dosjei su svake godine bili ažurirani i nastavit će se ažurirati kako bi istraživači imali kontinuirani uvid u tijek njihove bolesti. To je prvi put da će se rijetka bolest poput PSK istražiti u definiranom geografskom prostoru među cijelom populacijom. Nakon šest godina istraživanja, AMC istraživački tim je obuhvatio otprilike polovicu stanovništva, a nakon zaključenja projekta za šest godina oni će imati ne samo registar svih oboljelih od PSK u Nizozemskoj, već i dragocjene ažurirane informacije o pojedincima za razdoblje od 1 do 12 godina.

Dizajn istraživanja je revolucionaran, no sami rezultati su interesantni u mnogim pogledima. Na primjer, broj Nizozemaca oboljelih od PSK je niži nego što je to ikada objavljeno: šest od 100 000, govoreći u apsolutnim brojkama.

Također, vrijeme od dijagnoze do "krajnje točke" (transplantacija ili smrt) nije 13.2 godine, kako su transplantacijski centri objavili, već nešto više od 21 godine među Nizozemcima oboljelima od PSK. To se djelomično može objasniti činjenicom da je prvi broj temeljen samo na pacijentima u transplantacijskim centrima, koji su obično poslani u transplantacijske centre u prilično bolesnom stanju. U ovoj studiji, međutim, proučavani su pacijenti iz raznih klinika i regionalnih bolnica, te je stoga vidljiv manji broj teško oboljelih od PSK, a tijek bolesti je pozitivniji nego što se to prije mislilo.

Kolangiokarcinom
Kolangiokarcinom (CCA) je vrlo rijedak među nizozemskom populacijom, a najveći broj CCA kod Nizozemaca se pojavljuje kod oboljelih od PSK. Rizik obolijevanja od CCA je gotovo 400 puta veći kod oboljelih od PSK nego kod zdrave populacije iste dobi. Vrijedno je spomenuti da se CCA vrlo rijetko pojavljuje kod "PSK malog kanala" (tj. PSK malih žučnih vodova). Oko 9% PSK pacijenata u istraživanju ima PSK malog kanala.

Kolorektalni karcinom
Globalno istraživanje pokazuje da se rizik obolijevanja od kolorektalnog karcinoma (CRC), koji je deset puta viši kod PSK pacijenata, pojavljuje u prosjeku u relativno mladoj dobi, odnosno sa 39 godina (u usporedbi s IBD kontrolom (59 godina)). Općenito, rizik od smrti uzrokovane kolorektalnim karcinomom je mnogo niži nego od CCA, posebno ako je karcinom pravodobno otkriven.


Za nove pacijente dijagnosticirane sa PSK, trenutna procedura u Nizozemskoj je, na primjer, podvrgavanje kolonoskopiji u takozvano "vrijeme dijagnoze", koje je vrijeme dijagnoze PSK. Ukoliko nema vidljive upale, tada nema potrebe za daljnjim endoskopijama. Međutim, ukoliko je uočena upala u crijevima, preporučljivo je obaviti kolonoskopiju jednom godišnje.


Istraživanje pokazuje da je broj umrlih od CRC znatno niži među skupinom pacijenata koji se godišnje podvrgavaju kolonoskopiji nego u skupini koja se nije podvrgavala godišnjoj kolonoskopiji, odnosno nije imala kolonoskopiju dovoljno često. "Ovo pokazuje važnost godišnje endoskopije u slučaju upale. I molim uzmite u obzir da je ovaj pregled opravdan u relativno mladoj dobi zbog mlade dobi u kojoj se pojavljuje kolorektalni karcinom: 39 godina," navodi istraživač Boonstra.

Ursodeoksikolna kiselina
Kod polovice svih pacijenata upotreba ursodeoksikolne kiseline (među korisnicima ona je poznata kao "urso") ima pozitivan efekt na laboratorijske mjerenja i gotovo svi koji je koriste izjavljuju da se osjećaju bolje zbog korištenja. Međutim, nije dokazan efekt lijeka na daljnji razvoj PSK. Često, upotreba ursodeoksikolne kiseline suzbija upalu.

NSAID
NSAID su nesteroidni protuupalni lijekovi (engl. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs). Primjeri najčešće upotrebljavanih NSAID su ibuprofen, naproksen i diklofenak.

Čini se da postoje dokazi kako povremena upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova ima zaštitni efekt na napredovanje bolesti. Međutim, Boonstra ističe da trenutno nije moguće donijeti čvrste zaključke, ali daljnja istraživanja su svakako opravdana te mogu objasniti povezanost sa mogućim štetnim efektima kod mnogih srodnih bolesti kao što je Kronova bolest ili ulcerozni kolitis.

Primatelji transplantata
Iako, strogo govoreći, primatelji transplantata nisu obuhvaćeni ovim istraživanjem, bivši PSK bolesnici koji su podvrgnuti transplantaciji tijekom razdoblja istraživanja su praćeni od strane istraživača kako bi se stekao bolji uvid u ovaj dio populacije.
Na primjer, moguće je da se PSK bolesnik vrati u bolnicu nakon transplantacije, ili da je transplantat oštećen, primjerice na mjestu spajanja žučnih vodova. Ovo je zanimljiv materijal za istraživače i doktore, koji zahvaljujući ovoj skupini pacijenata mogu postići bolje rezultate u liječenju pacijenata u budućnosti.

A što možemo mi kao PSK pacijenti učiniti?
Možete igrati aktivnu ulogu koja uključuje vođenje evidencije o tome jeste li imali godišnju endoskopiju i Dexa skeniranje svake dvije godine (mjerenje gustoće kostiju). U Nizozemskoj postoji PSK protokol, no ova studija je pokazala da njegovo provođenje nije uvijek zadovoljavajuće. Može se dogoditi da doktor ponekad zaboravi pitati. Ali vi uvijek možete to spomenuti doktoru! 

Podvrgavanjem godišnjoj kolonoskopiji, čak i uz vrlo slabe ili nepostojeće gastrointestinalne simptome, stopa smrtnosti drastično opada. Za PSK pacijente kojima je zdravlje crijeva potvrđeno (nema upale) ovakvi godišnji pregledi nisu nužni.


Također, nužno je da pacijenti koji boluju od ove rijetke bolesti sudjeluju u različitim istraživanjima i registrima, te da daju dozvolu za korištenje njihovih informacija u istraživačke svrhe i istraživačke rezultate na nacionalnoj i internacionalnoj razini. Što više istraživači i doktori znaju o ovoj bolesti, potencijalni lijek i/ili tretman će prije biti dostupan.

Zaključak:
Kod rijetke bolesti osobito je važno da se istraživanje provede na velikom populacijskom uzorku kako bi se mogli dobiti dobri i pouzdani podaci i detalji o bolesti. Kao rezultat ove studije, brojevi vjerojatnosti novih bolesti i stope učestalosti (6 na 100 000) te godine života nakon dijagnoze su postali novi međunarodni standard (21 godina do transplantacije ili smrti).

Istraživanje ima još jednu pozitivnu posljedicu: PSK specijalisti iz AMC primaju sve više poziva od specijalista iz jedne od 44 bolnice, u kojima žele raspraviti slučaj svojeg pacijenta ili dobiti odgovor na druga pitanja o PSK. Ovo predstavlja definitivni porast u savjetovanju među kolegama, i razumno je tvrditi da ovakva suradnja može imati samo koristi za oboljele od PSK.

 

Što je sljedeće?
Doktorica znanosti Liesbeth de Vries se nedavno pridružila AMC PSK istraživačkom timu i ona će u sljedećim godinama dodatno proširiti i produbiti istraživanje Nizozemaca oboljelih od PSK. Zahvaljujući ovom istraživanju Nizozemska će biti u jedinstvenoj situaciji: svi oboljeli od PSK će biti registrirani i zahvaljujući godišnjim ažuriranjima, tijek PSK moći će se pratiti iz blizine.


Cjelokupni istraživački projekt je trenutno pohranjen u velikoj bazi podataka u AMC i dostupan je samo istraživačima AMC-a. Članovi istraživačkog tima se nadaju da će dodatno razviti web sučelje koje bi omogućilo svakom doktoru da se prijavi i doda relevantne podatke o svojim pacijentima.

Ovo je najveći populacijski uzorak PSK pacijenata u svijetu. Ova skupina pacijenata se prospektivno prati u ovom trenutku. Budućim istraživačima će biti vrlo interesantno provoditi daljnja istraživanja PSK jer je populacija već poznata i identificirana. To će predstavljati značajnu uštedu vremena i novca. Štoviše, jednom kad se svi oboljeli od PSK registriraju bit će vrlo zanimljivo vidjeti postoje li regionalne varijacije i mogu li se otkriti općenitiji klinički procesi.


Boonstra

Dr. Boonstra se nada da će doktorski rad obraniti u listopadu 2014. godine.   Nakon toga namjerava svoju karijeru graditi kao liječnica gastrointestinalne hepatologije te će se prijaviti za praksu sljedeće godine. 


Reference

1. Boonstra K, Weersma R Erpecum of KJ, et al Population-Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013, 58:2045-2055.



Rječnik


Uzorak - skupina ljudi sa zajedničkom karakteristikom, korištena u studiji


Kolonoskopija - endoskopsko ispitivanje crijeva

DEXA skeniranje - Mjerenje apsorpcije dualnom energijom X-zraka. Mjeri gustoću kostiju kako bi se odredio "gubitak koštane mase" (osteoporoza)

Endoskopija - vizualno ispitivanje unutrašnjosti šupljeg tjelesnog organa korištenjem endoskopa (fleksibilne cijevi)

 

Prospektivna studija - skupina PSK pacijenata se prati tijekom budućeg tijeka bolesti koja nije primarno uzrokovana nekom drugom bolešću


Skleroza - stvrdnjavanje tkiva

Kolangitis - upala žučnih kanala

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autor: Marleen K

Urednik: Valmae

Prevoditelj: Nikica Mauhar

Poveznica na članak koji se spominje u intervjuu:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract