Bahnbrechende PSC Forschung in den Niederlanden


Bitte beachten Sie:

Die Autorin hat keine medizinische Ausbildung. Die beschriebene Forschung fand in den Niederlanden statt; Zahlen, vorgestellte Ergebnisse, Schlussfolgerungen und medizinische Behandlungsprotokolle können zwischen verschiedenen Staaten variieren. Bitte kontaktieren Sie Ihren behandelnden Arzt, wenn Sie Fragen zu Ihrer eigenen Gesundheit haben.

Die Niederlande haben etwa 17 Millionen Einwohner und eine Fläche von 41.520 Quadratkilometern.

Es gibt eine Pflichtversicherung im Gesundheitssystem, und der Beitrag ist unabhängig von der Gesundheitssituation, dem Alter und dem Einkommen. Innerhalb des Systems werden zwei Ebenen unterschieden: Die Erst- und die Heilversorgung werden über die private Pflichtversicherung finanziert (z.B. Besuche bei Alltemeinmedizinern), während die Langzeitversorgung über eine Sozialversicherung getragen wird, die über zweckgebundene Steuern finanziert wird. Krankenhäuser sind überwiegend privatwirtschaftlich organisiert und nicht auf Gewinnmaximierung ausgerichtet.


In der ersten Woche des Jahres 2014 habe ich ein Interview mit Kirsten Boonstra geführt, einer Promovendin am Universitätsklinikum in Amsterdam (AMC) in den Niederlanden. Es ging um ihre jüngste Veröffentlichung in der Zeitschrift Hepatology
1 (“Das monatliche Leberjournal”) über eine einzigartige Studie zur Primär Sklerosierenden Cholangitis (PSC) in den Niederlanden. Die PSC-Forschergruppe am AMC ist spezialisiert auf Untersuchungen zum Fortschreiten der Erkrankung. Welche Schlussfolgerungen können wir aus ihrer grundlegenden Studie ziehen? Und gibt es Konsequenzen für Menschen, die von einer PSC betroffen sind? Die folgenden Informationen stammen aus dem Interview.

 

Das Forschungsdesign der Studie ist ziemlich einzigartig, denn es besteht in einer Partnerschaft zwischen 44 niederländischen Krankenhäusern unter Beteiligung all ihrer Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals und den drei Lebertransplantationszentren der Niederlande in Leiden, Groningen und Rotterdam. Geografisch erstreckt sich die Studie somit etwa über die Hälfte der Niederlande. Alle Krankenakten von Patientinnen und Patienten, bei denen die Diagnose einer PSC entweder gestellt oder als Verdachtsdiagnose geäußert worden war, wurden einzeln von den Forscher(inne)n Boonstra und Ponsioen untersucht, um die tatsächlichen PSC-Fälle zu identifizieren. So konnten am Ende 590 PSC-Patient(inn)en in die Studie einbezogen werden. Jedes Jahr wurden und werden noch weiterhin Daten zum Krankheitszustand der Patient(inn)en aktualisiert, so dass die Forschergruppe einen tiefen Einblick in die jeweiligen Krankheitsverläufe bekommt. Es ist das erste Mal, dass eine seltene Erkrankung wie die PSC unter der gesamten Bevölkerung in einem bestimmten geografischen Gebiet untersucht wird. Nach sechs Jahren Forschung hat die AMC-Forschergruppe etwa die Hälfte der Bevölkerung abgedeckt und hat vor, die andere Hällfte in den nächsten sechs Jahren zu schaffen, so dass sie am Ende alle PSC-Patient(inn)en in den Niederlanden registriert haben werden. Aber schon jetzt haben sie belastbare Daten zu den einzelnen Krankheitsverläufen, die Zeitspannen von einem bis zu zwölf Jahren abdecken.

 

Nicht nur dieses Studiendesign ist bahnbrechend, auch die bisherigen Ergebnisse sind in vielerlei Hinsicht Interessant. Beispielsweise ist die Anzahl der niederländischen PSC-Patient(inn)en niedriger als bislang angenommen: Sechs von 100.000 Einwohner(inne)n sind betroffen.

 

Zudem liegt die mittlere Zeitspanne von der Diagnosestellung bis zum “Endpunkt” (Lebertransplantation oder Tod) nicht wie bisher von den Transplantationszentren berichtet bei 13,2 Jahren, sondern bei knapp über 21 Jahren in einer Betrachtung über alle PSC-Betroffenen in den Niederlanden. Dieser Unterschied ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass die erste Zahl nur die Patient(inn)en in den Transplantationszentren berücksichtigte, an diese Zentren aber vor allem solche Patientinnen und Patienten verwiesen werden, deren Erkrankung schon deutlich fortgeschritten ist. In dieser Studie hingegen bezogen die Forscher(innen) auch Patient(inn)en sowohl der verschiedenen Universitätskliniken als auch der regionalen Krankenhäuser mit ein, die einen deutlich milderen Krankheitsverlauf hatten als bisher angenommen.

 

Cholangiokarzinom (Gallengangkrebs)

Das Cholangiokarzinom (CCA) ist in der niederländischen Bevölkerung insgesamt sehr selten, wobei die meisten Fälle unter PSC-Betroffenen auftreten. Das Risiko für ein CCA ist für PSC-Betroffene fast 400 mal höher als für die gesunde Bevölkerung desselben Alters. Allerdings tritt das CCA kaum bei Patient(inn)en mit einer so genannten Small Duct PSC auf, also bei Personen, bei denen nur die kleinsten Gallengänge von der Erkrankung betroffen sind. Etwa 9% der in die Studie einbezogenen PSC-Patient(inn)en haben eine Small Duct PSC.

 

Kolorektales Karzinom (Dickdarmkrebs)

PSC-Patientinnen nd Patienten haben ein zehnfach erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom (CRC), also für Dickdarmkrebs. Der Krebs tritt hier schon in einem recht jungen Alter von durchschnittlich 39 Jahren auf, bei Patientinnen und Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ohne PSC hingegen erst im Mittel bei 59 Jahren. Grundsätzlich ist das Risiko, an Dickdarmkrebs zu versterben, weitaus geringer als das Risiko, an Gallengangkrebs zu versterben, insbesondere wenn die Krebserkrankung frühzeitig erkannt wird.

Für neudiagnostizierte PSC-Betroffene ist in den Niederlanden bislang zeitnah zur Diagnosestellung der PSC auch eine Koloskopie (Darmspiegelung) vorgesehen. Wenn dabei keine Anzeichen einer Entzündung gefunden werden, wird keine Notwendigkeit für weitere endoskopische Untersuchungen gesehen. Wenn jedoch Anzeichen einer Darmentzündung vorhanden sind, wird zu einer jährlichen Darmspiegelung geraten.

Forschungsergebnisse zeigen, dass die Zahl der Personen, die an einem CRC versterben, in einer Patientengruppe mit jährlichen Darmspiegelungen singinfikant geringer ist als unter Patient(inn)en, die seltenere Darmspiegelungen haben. “Dies unterstreicht die Relevanz jährlicher Darmspiegelungen in den Fällen, in denen eine Entzündung vorhanden ist. Und man beachte: Diese rechtfertigt solch häufige Untersuchungen auch in einem recht jungen Alter, denn das Durchschnittsalter für den Beginn einer Darmkrebserkrankung liegt hier bei 39 Jahren”, betont Forscherin Boonstra.

 

Ursodeoxycholsäure (UDCA)

Bei der Hälfte der Patient(inn)en hat die Einnahme von Ursodeoxycholsäure (Betroffenen oft als “Urso” bekannt) einen positiven Effekt auf die Leberwerte, und fast alle Patient(inn)en fühlen sich besser, wenn sie das Medikament nehmen. Jedoch hat das Mittel keine Wirksamkeit mit Blick auf den Krankheitsverlauf der PSC insgesamt gezeigt. Oft wird die Einnahme von Ursodeoxycholsäure die Entzündung eindämmen.

 

NSAR

NSAR ist die Abkürzung für nicht-steroidale Antirheumatika. Es geht um entzündungshemmende Medikamente ohne Kortisonanteile. Beispiele für häufig genutzte NSAR sind Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac.

Es gibt erste Hinweise, dass die gelegentliche Einnahme von NSAR einen schützenden Effekt vor dem Fortschreiten der Erkrankung hat. Aber die Wissenschaftlerin Boonstra weist darauf hin, dass es noch zu früh für belastbare Schlussfolgerungen ist und weiterer Forschung bedarf, insbesondere auch mit Blick auf die möglicherweise schädlichen Effekte, die NSAR auf Morbus Crohn und Colitis ulcerosa haben können.

 

Transplantierte

Obwohl transplantierte ehemalige PSC-Patient(inn)en streng genommen nicht mehr zur Studiengruppe gehören, werden sie von den Forscher(inne)n weiterhin beobachtet, um auch bessere Einblicke in diese Gruppe zu bekommen. Es ist beispielsweise möglich, dass auch Transplantierte wieder in die Klinik kommen oder dass sie einen Schaden am transplantierten Organ haben, beispielsweise an der Abzweigun der Gallengänge. Das ist sowohl für Ärzte als auch für Wissenschaftler von Interesse, da sie dank dieser Gruppe von Patient(inn)en lernen und so künftige Patient(inn)en vielleicht besser behandeln können.

 

Und was können wir als PSC-Patientinnen und -Patienten selber tun?

Jede(r) von uns kann eine aktive Rolle einnehmen und selber darauf achten, dass einmal im Jahr eine Darmspiegelung und alle zwei Jahre ein Dexa-Scan zur Knochendichtemessung gemacht werden. Es gibt in den Niederlanden ein PSC-Behandlungsprotokoll, aber die vorgestellte Studie hat gezeigt, dass es nicht immer angemessen eingehalten wird. Es ist möglich, dass ein Arzt oder eine Ärztin Fragen vergisst. Als Patient(in) kann man die wichigen Punkte den Ärzten gegenüber selbst erwähnen!
Mit einer jährlichen Darmspiegelung, selbst wenn kaum oder keine Verdauungsbeschwerden vorliegen, sinkt die Sterblichkeitsrate signifikant. Für PSC-Patient(inn)en, die nachgewiesenermaßen einen gesunden und entzündungsfreien Darm haben, können die Überprüfungsintervalle ggf. erweitert werden.

 

Zusätzlich ist es wichtig, dass Patient(inn)en mit dieser seltenen Erkrankung an verschiedenen Umfragen und Studien teilnehmen und ihre Erlaubnis geben, dass ihre Angaben für nationale und internationale Forschungszwecke genutzt werden dürfen. Je mehr die Ärzte über die Erkrankung wissen, umso schneller kann hoffentlich eine mögliche Behandlung oder ein Medikament gegen PSC gefunden werden.

 

Fazit:

Besonders für eine seltene Erkrankung ist es wichtig, dass Forschung mit einer möglichst großen Teilnehmer(inn)engruppe betrieben wird, so dass gute und verlässliche Daten und Details über die Erkrankung gewonnen werden können. Als ein Ergebnis der vorgestellten Studie konnten die Angaben zum Neuauftreten und zur Häufigkeit der Erkrankung (6 Personen auf 100.000 Einwohner) sowie zum transplantatfreien Überleben nach Diagnosestellung (im Mittel 21 Jahre bis zur Transplantation oder zum Versterben) korrigiert werden.

Aber die Forschung hat noch einen anderen positiven Nebeneffekt: Die PSC-Spezialisten am AMC bekommen zunehmend häufig Anrufe von anderen Spezialisten aus 44 Kliniken, die an der Studie teilgenommen haben. Dabei geht es dann darum, den Krankheitsverlauf einzelner Patient(inn)en zu diskutieren oder eine Antwort auf eine Frage im Zusammenhang mit PSC zu bekommen. Hier zeigt sich eine deutliche Zunahme, Kolleg(inn)en zu Rate zu ziehen, und PSC-Patient(inn)en können von einer solchen Zusammenarbeit nur profitieren.

Wie geht es weiter?

Dr. Liesbeth de Vries hat sich vor kurzem der PSC-Forschergruppe am AMC angeschlosse und sie wird die niederländischen PSC-Betroffenen in den nächten Jahren weiter untersuchen. Durch diese Forschungsarbeiten werden wir eine einzigartige Situation in den Niederlanden haaben: Alle PSC-Betroffenen werden kontinuierlich medizinisch betreut, und durch die jährliche Aktualisierung ihrer Angaben kann der Verlauf der PSC eng beobachtet werden.

Die Daten aus dem gesamte Forschungsprojekt werden derzeit in einer großen Datenbank am AMC gespeichert, die nur den AMC-Forscherinnen und -Forschern zugänglich ist. Sie hoffen, dass sie eine web-basierte Version entwickeln können, so dass sich alle beteiligten Ärztinnen und Ärzte einloggen und die wichtigen Angaben zu ihren Patient(inn)en aktuell halten können.

 

Dies ist die größte Kohorte an PSC-Patient(inn)en weltweit. Diese Gruppe von Patient(inn)en wird weiterhin beobachtet und bildet so auch eine hervorragende Grundlage für zukünftige Forschung. Da die Gruppe und die Daten dann schon existieren, kann dies für die Forschung eine Menge Zeit und Geld sparen. Und wenn erst alle PSC-Betroffenen der Niederlande registriert sind, wird es spannend sein zu sehen, ob sich regionale Unterschiede zeigen oder ob eher verallgemeinerbare klinische Entwicklungen deutlich werden.

 

Dr. Boonstra hofft, ihre Doktorarbeit im Oktober 2014 erfolgreich abschließen zu können. Dann will sie Fachärztiun für Gastroenterologie und Hepatologie werden und wird sich im Folgejahr für eine entsprechende Ausbildung bewerben.

Literatur:

1 Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population -Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013 , 58:2045-2055. Abstract online unter
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract

 

Glossar

Cholangitis      Entzündung der Gallengänge

 

DEXA Scan      Methode zur Knochendichtemessung, die für die Feststellung von Osterporose wichtig ist                                          

 

Endoskopie      

Untersuchungsmethode, bei der ein flexibles Untersuchungsinstrument, das so genannte Endsokop, in einen Hohlraum, z.B. den Magen, eingeführt wird, so dass die Ärzte Bilder aus dem Inneren gewinnen können

 

Kohorte     eine Gruppe von Menschen mit gemeinsamen Merkmalen, die für eine  medizinische Studie relevant sind

 

Koloskopie         Dickdarmspiegelung

 

Prospektive Studie   In die Zukunft gerichtete Studie, bei der der Verlauf der gesundheitlichen Entwicklung verfolgt wird

 

Sklerosieren            Verhärten des Gewebes

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Autor(in): Marleen K.

Herausgeber(in): Valmae

Übersetzer(in): Susanne I.