Novatorisks pētījums PSC jomā Nīderlandē

 

PIEZĪME.

Autoram nav medicīniskās izglītības. Aprakstītais pētījums notiek Nīderlandē, tādējādi katrai valstij skaitļi, minētie rezultāti, secinājumi un medicīniskie protokoli var atšķirties. Ja jums ir jautājumi saistībā ar jūsu veselības stāvokli, lūdzu, sazinieties ar savu ārstējošo ārstu.

Nīderlandē ir aptuveni 17 miljoni iedzīvotāju, un tās platība ir 41 520 km2.

Veselības aprūpes sistēma paredz obligātus atskaitījumus, un tie nav saistīti ar veselības stāvokli, vecumu vai ienākumu līmeni. Tai ir divi līmeņi: primāro veselības aprūpi un ārstniecisko aprūpi (piem., ģimenes ārsta vizītes) apmaksā no obligātās privātās apdrošināšanas, bet ilgstošas aprūpes izmaksas sedz no sociālās apdrošināšanas iemaksām (finansējums no mērķnodokļu naudas). Slimnīcas galvenokārt ir privātas, un tās ir bezpeļņas organizācijas.


2014. gada pirmajā nedēļā es intervēju zinātņu doktori un Amsterdamas (Nīderlandē) Akadēmiskā medicīnas centra (AMC) pētnieci Kirsten Boonstra saistībā ar nesenu viņas publikāciju hepatoloģijas jomā
1 (The monthly liver journal) attiecībā uz unikālu Nīderlandē veiktu primāra sklerozējoša holangīta (PSH) pētījumu. AMC PSH pētniecības grupa specializējas slimības attīstības pētīšanā. Kādus secinājumus var izdarīt no šī novatoriskā pētniecības projekta? Kā tas ietekmēs PSH pacientus? Intervijā iegūta turpmāk aprakstītā informācija.

Pirmkārt, pētījuma norises shēma ir diezgan unikāla, jo ir nodibinātas partnerattiecības starp 44 Nīderlandes slimnīcām (ar visiem iesaistītajiem ārstiem un medmāsām) un trīs aknu transplantācijas centriem Nīderlandē (LUMC, UMCG un Erasmus MC). Ģeogrāfiskās platības ziņā tas aptver aptuveni pusi Nīderlandes. Katra pacienta ar apstiprinātu vai iespējamu PSH slimības vēsturi apskatījuši pētnieki Boonstra un Ponsioen, lai apstiprinātu PSH diagnozi. Tā apstiprināta 590 PSH pacientiem. Katru gadu šo pacientu medicīniskās kartes ir tikušas un arī turpmāk tiks papildinātas, lai pētnieki varētu sekot līdzi slimības attīstībai. Pirmo reizi tiek pētīta tik reta slimība kā PSH visu noteiktas ģeogrāfiskas teritorijas iedzīvotāju vidū. Pēc 6 pētījumu gadiem AMC pētniecības grupa ir apzinājusi aptuveni pusi iedzīvotāju un, noslēdzot projektu pēc 6 gadiem, būs ne tikai reģistrēti visi Nīderlandes PSH slimnieki, bet būs arī iegūta vērtīga un aktuāla individuālā līmeņa informācija 1–12 gadu periodam.

Ievērības cienīga ir ne tikai pētījuma norises shēma – daudzējādā ziņā interesanti ir arī pētījuma rezultāti. Piemēram, PSH slimnieku skaits Nīderlandē ir zemāks, nekā ziņots iepriekš: absolūtā izteiksmē – seši no 100 000 iedzīvotājiem.

Turklāt Nīderlandes PSH slimnieku populācijai laiks no diagnozes noteikšanas līdz „beigu punktam” (transplantācijai vai nāvei) nav 13,2 gadi, kā ziņoja transplantācijas centri, bet gan 21 gads. To daļēji var izskaidrot ar faktu, ka pirmais skaitlis noteikts, pamatojoties uz pacientiem transplantācijas centros, kuri parasti tiek nosūtīti uz transplantācijas centriem, kad slimība jau ir progresējusi. Tomēr šajā pētījumā iesaistīti pacienti no dažādām akadēmiskajām, kā arī reģionālajām slimnīcām, un tādēļ ir mazāks slimu PSH pacientu skaits, ar daudz labvēlīgāku slimības gaitu, nekā domāts iepriekš.

Holangiokarcinoma
Nīderlandes iedzīvotājiem holangiokarcinoma (HK) ir sastopama ļoti reti, un tā ir lielākoties novērojama PSH slimnieku vidū. PSH pacientiem HK risks ir gandrīz 400 reizes lielāks, salīdzinot ar veseliem iedzīvotājiem attiecīgajā vecumā. Jāpiemin, ka HK gandrīz nemaz nav sastopama „mazo žultsvadu PSH” gadījumā (t.i., situācijās, kad PSH skar mazos žultsvadus). Aptuveni 9 % no pētījumā iesaistītajiem PSH pacientiem ir mazo žultsvadu PSH.

Kolorektālais vēzis
Vispusīgi veiktos pētījumos ir noteikts, ka kolorektālā vēža (KRV) risks ir desmit reizes lielāks PSH pacientiem; vidējais vecums, kad rodas vēzis, ir salīdzinoši neliels, proti, tas rodas 39 gadu vecumā (salīdzinājumam – zarnu iekaisuma slimības uzraudzības dati: 59 g.v.). Vispār nāves risks no kolorektālā vēža ir daudz zemāks nekā HK gadījumā, īpaši, ja vēzis tiek diagnosticēts savlaicīgi.


Pašreizējā procedūra, kas Nīderlandē tiek veikta jaunam pacientam, kam diagnosticēts PSH, ir kolonoskopija tā sauktajā „diagnozes laikā”, t.i., kad noteikta PSH diagnoze. Ja netiek konstatēts iekaisums, nav nepieciešams veikt papildu endoskopiju. Taču, ja zarnās novērots iekaisums, ieteicams veikt kolonoskopiju reizi gadā.


Pētījumu dati liecina, ka nāves gadījumu skaits no KRV ir ievērojami zemāks pacientu grupā, kuriem reizi gadā veikta kolonoskopija, salīdzinot ar grupu, kurai kolonoskopija netika veikta vispār vai pietiekami bieži. „Tas pierāda, cik svarīgi ir reizi gadā veikt endoskopiju, ja konstatēts iekaisums. Un jāņem vērā, ka ir pamatots iemesls šo skrīningu veikt relatīvi jaunā vecumā saistībā ar vidējo kolorektālā vēža rašanos 39 gadu vecumā”, stāsta pētniece Boonstra.

Ursodeoksiholskābe
Pusei no visiem pacientiem ursodeoksiholskābes (lietotāju vidū bieži dēvētai „urso”) lietošana ir pozitīvi ietekmējusi laboratorijas mērījumu rādītājus, un gandrīz visi lietotāji apgalvo, ka jūtas labāk, to lietojot. Tomēr zāļu iedarbība uz PSH turpmāko attīstību nav pierādīta. Bieži ursodeoksiholskābes lietošanas rezultātā tiek kavēta iekaisuma rašanās.

NPL
NPL ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Visplašāk izmantotie NPL ir, piemēram, ibuprofēns, naproksēns un diklofenaks.

Novērots, ka neregulāra NPL lietošana aizsargā pret slimības progresēšanu. Boonstra norāda, ka pašlaik nevar izdarīt skaidrus secinājumus, taču noteikti ir vērts veikt papildu pētījumus, tostarp saistībā ar iespējamu kaitīgu ietekmi daudzu saistīto slimību gadījumos, piemēram, Krona slimības vai čūlainā kolīta gadījumā.

Pacienti, kam veikta transplantācija
Lai gan, precīzi izsakoties, pacienti, kam veiktas transplantācijas, nav iekļauti šajā pētījumā, pētnieki seko līdzi to bijušo PSH pacientu stāvoklim, kuriem pētījuma periodā veikta transplantācija, lai gūtu labāku ieskatu šajā populācijā. Piemēram, ir iespējams, ka PSH pacients atgriežas slimnīcā pēc transplantācijas veikšanas, vai arī transplantāts tiek sabojāts, piemēram, žultsvada sazarojumā. Tas ir interesants materiāls pētniekiem un ārstiem, kuri, pateicoties šai grupai, nākotnē spēs labāk ārstēt savus pacientus.

Un ko mēs, kā PSH pacienti, varam paši darīt?
Jūs varat palīdzēt ar aktīvu līdzdalību, ziņojot, vai jums ir veikta ikgadējā endoskopija un reizi divos gados veicamā DEXA (kaulu blīvuma) skenēšana. Nīderlandē ir spēkā PSH protokols, taču šis pētījums liecina, ka tas ne vienmēr tiek pienācīgi ievērots. Pastāv iespēja, ka ārsts var aizmirst pajautāt. Jūs vienmēr varat pieminēt to savam ārstam! 

Pateicoties ikgadējai kolonoskopijai – pat ja gastroenteroloģisko simptomu ir maz vai nav vispār – mirstības līmenis ievērojami samazinās. PSH pacientiem ar labu zarnas veselības stāvokli (bez iekaisuma) šāda ikgadējā izmeklēšana nav nepieciešama.


Turklāt ir svarīgi, lai pacienti ar šo reto slimību piedalītos dažādās apskatēs un reģistrētu datus, kā arī sniegtu atļauju izmantot savu informāciju un rezultātus pētījumu vajadzībām valsts un starptautiskā līmenī. Jo vairāk pētnieki un ārsti zinās par šo slimību, jo ātrāk kļūs pieejama PSH ārstēšanas metode un/vai medikamenti.

Secinājums:
īpaši retu slimību gadījumā, ir svarīgi pētījumā iesaistīt lielu iedzīvotāju kohortu, lai gūtu drošus, ticamus un plašus datus par slimību. Šā pētījuma rezultātā saslimstības un izplatības rādītāji (6 no 100 000) un dzīvildze rādītājs pēc diagnozes apstiprināšanas ir kļuvuši par jauno starptautisko standartu (21 gads līdz transplantācijai vai nāvei).

Pētījumam ir pozitīva ietekme arī citādā ziņā: PSH speciālistiem, kuri strādā AMC, arvien biežāk zvana no 44 pētījumā iesaistītajām slimnīcām, lai apspriestu pacientu vai saņemtu atbildes uz citiem ar PSH saistītiem jautājumiem. Noteikti ir uzlabojusies pieredzes apmaiņa, un var droši teikt, ka PSH pacienti tikai būs ieguvēji no šādas sadarbības.

 

Kāda būs turpmākā pētījuma gaita?
Nesen AMC PSH pētniecības grupai pievienojās zinātņu doktore Liesbeth de Vries, un viņa turpmākajos gados paplašinās pētījuma jomu un pētīs Nīderlandes PSH pacientus. Veicot šo pētījumu, Nīderlandē būs unikāla situācija: tiks reģistrēti visi PSH pacienti un, pateicoties ikgadējai datu precizēšanai, varēs efektīvi novērot PSH attīstību.


Visi pētījuma dati pašlaik tiek uzglabāti lielā datu bāzē, kas atrodas AMC un ir pieejama tikai AMC strādājošiem pētniekiem. Pētniecības grupas dalībnieki cer, ka varēs izstrādāt tīmekļa versiju, lai ikviens no iesaistītajiem ārstiem varētu pieteikties un pievienot informāciju par saviem pacientiem.

Šī ir lielākā populācijas PSH pacientu kohorta pasaulē. Pašlaik notiek prospektīva šīs pacientu grupas novērošana. Nākotnē pētniekiem būs ļoti interesanti veikt turpmākus pētījumus PSH jomā, jo populācija jau ir zināma un identificēta. Tādējādi tiek ietaupīts laiks un nauda. Turklāt, kad visi PSH pacienti būs reģistrēti, būs interesanti uzzināt, vai pastāv reģionālas atšķirības un vai ir iespējami citi vispārēji klīniskie pētījumi.


Boonstra
Dr. Boonstra cer aizstāvēt savu disertāciju 2014. gada oktobrī.  Pēc tam viņa vēlētos veidot karjeru kā gastroenterologs-hepatologs un nākamgad iesniegs savu pieteikumu praksei. 


Atsauces
1 . Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population -Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013 , 58:2045-2055 .



Vārdnīca


Kohorta                               pētījumā iesaistītu cilvēku grupa, kurus vieno kopīgas pazīmes


Kolonoskopija   endoskopiska resnās zarnas izmeklēšana

DEXA skenēšana             duālās enerģijas rentgena absorbciometrija.
Paredzēta kaulu blīvuma mērījumiem, lai noteiktu, vai nav "kaulu zuduma" (osteoporozes).

Endoskopija       iekšējo orgānu dobumu apskate ar endoskopu (lokana caurule)

 

Prospektīvs pētījums    PSH pacientu grupai tiek novērota turpmāka tādas slimības attīstība, kuru nav primāri izraisījusi cita slimība


Sklerozēšana     audu sacietēšana

Holangīts             žultsvadu iekaisums

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autore: Marleen K

Redaktors: Valmae

Tulkotājs:

Saite uz intervijā minēto rakstu: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract