Novatoriškas PSC tyrimas Nyderlanduose

 

PRAŠOME ATKREIPTI DĖMESĮ:

Autorė neturi medicininio išsilavinimo. Aprašomi tyrimai vykdomi Nyderlanduose, todėl statistika, nurodyti rezultatai, išvados ir medicininiai protokolai gali kisti priklausomai nuo šalies. Visais su jūsų sveikata susijusiais klausimais konsultuokitės su savo šeimos gydytoju.

Nyderlanduose yra maždaug 17 milijonų gyventojų, šalies plotas - 41,520 km2 / 16,031 kv. mylios.

Nyderlandų sveikatos apsaugos sistema yra privaloma ir draudimo įmoka nepriklauso nuo sveikatos būklės, amžiaus ar pajamų. Ši sistema sudaryta iš dviejų lygių: pirminė ir gydomoji slauga (pavyzdžiui, vizitai pas šeimos gydytoją) apmokama privalomojo privataus draudimo lėšomis, tuo tarpu ilgalaikės slaugos išlaidas padengia socialinis draudimas (finansuojamas iš tam skirtų mokesčių). Dauguma ligoninių yra privačios ir pelno nesiekiančios organizacijos.


Pirmąją 2014-ųjų savaitę ėmiau interviu iš Kirsten Boonstra, Akademinio Medicinos Centro (AMC) Amsterdame (Nyderlanduose) doktorantės, kalbėjomės apie jos naują hepatologijos 1 srities publikaciją ("Kepenų mėnraštyje"), susijusią su išskirtiniu pirminio sklerozinio cholangito (PSC) tyrimu Nyderlanduose. AMC PSC tyrimų grupė specializuojasi ligos progresavimo tyrimuose. Kokias išvadas galime padaryti šio novatoriško tyrimų projekto dėka? Ir ar tai turi kokių nors pasekmių sergantiems PSC? Toliau pateikiama informacija paimta iš interviu su K. Boonstra.

Visų pirma, tyrimo struktūra yra unikali, kadangi projekte bendradarbiauja 44 Nyderlandų ligoninės, kartu su visais gydytojais ir medicinos seserimis, bei trys kepenų transplantacijos centrai Nyderlanduose (LUMC, UMCG ir Erasmus MC).  Šios struktūros kartu paėmus apima apie pusę Nyderlandų geografinio pločio. Tyrėjai K. Boonstra ir Ponsioen atskirai patikrino kiekvieną paciento, kuriam buvo įtariamas ar patvirtintas PSC, įrašą, kad įsitikintų, jog pacientas tikrai serga PSC. Tokiu būdu buvo atrinkta 590 pacientų. Jų medicininiai įrašai kiekvienais metais buvo atnaujinami, bei bus atnaujinami ir toliau, taigi tyrėjai ir toliau stebės jų ligos vystymąsi. Tai pirmas kartas, kai tokia reta liga kaip PSC bus tiriama apibrėžtoje geografinėje platumoje visos populiacijos tarpe. Po šešerių tyrimų metų, AMC komanda jau dirba su maždaug puse populiacijos, o projekto pabaigoje, po dar šešerių metų, ne tik bus suregistruoti visi sergantys PSC Nyderlanduose, bet taip pat turėsime vertingą, aktualią informaciją apie konkrečius atskirus atvejus ir jų vystymąsi laikotarpiu nuo 1 iki 12 metų.

Ne tik tyrimo struktūra yra novatoriška, tyrimo rezultatai taip pat daugeliu atžvilgių yra labai įdomūs. Pavyzdžiui, sergančių PSC Nyderlanduose skaičius yra žemesnis nei kada nors buvo nustatyta: iš viso 6 atvejai 100 000 gyventojų.

Be to, Nyderlandų gyventojų, sergančių PSC gyvenimo laikotarpis nuo diagnozės iki vadinamojo "galutinio taško" (transplantacijos arba mirties) yra ne 13,2 metų, kaip buvo pranešta transplantacijos centrų, bet kiek daugiau nei 21 metai. Iš dalies šį skirtumą sąlygoja tai, kad pirmasis skaičius pagrįstas transplantacijos centrų pacientais, kurie į šiuos centrus atvyksta jau stipriai sirgdami. Tačiau šio tyrimo metu buvo stebimi pacientai iš įvairių akademinių ligoninių bei iš regioninių ligoninių, todėl matoma daugiau sergančiųjų PSC, kurių ligos eiga yra palankesnė, nei manyta anksčiau.

Cholangiokarcinoma
Cholangiokarcinoma (CCA) yra labai reta liga Nyderlandų populiacijos tarpe, o dauguma jos atvejų pasireiškia sergantiesiems PSC. Rizika susirgti CCA yra beveik 400 kartų didesnė PSC pacientams, lyginant su sveikais tokio pat amžiaus gyventojais. Verta paminėti, kad CCA retai kada pasitaiko vadinamaisiais "mažųjų latakų PSC" atvejais (tai yra, kai PSC pasireiškia mažuosiuose tulžies latakuose). Maždaug 9 % apklaustų PSC pacientų turi mažųjų latakų PSC.

Kolorektalinis vėžys
Pasauliniai tyrimai rodo, kad susirgimo kolorektaliniu vėžiu (CRC) rizika, kuri yra dešimt kartų didesnė sergantiems PSC, pasireiškia vidutiniškai pakankamai jauname amžiuje, būtent 39-erių metų (lyginant su uždegiminių žarnyno ligų patikrinimais (59 metai)). Apskritai mirties nuo kolorektalinio vėžio pavojus yra daug mažesnis, lyginant su CCA, ypač jei vėžys aptinkamas laiku.


Pacientui, kuriam naujai diagnozuotas PSC, dabartinė procedūra Nyderlanduose yra pvz., atlikti kolonoskopiją taip vadinamu "diagnostiniu metu", tai yra, PSC diagnozės metu. Jei nerandama uždegimo, tuomet daugiau endoskopijų atlikti nebereikia. Tačiau jei žarnyne aptinkamas uždegimas, rekomenduojama atlikti kolonoskopiją kasmet.


Tyrimai rodo, kad mirties nuo CRC atvejų yra žymiai mažiau pacientų, kuriems kasmet buvo atliekama kolonoskoija, grupėje, lyginant su grupe pacientų, kuriems kolonoskopija nebuvo atliekama kasmet arba nebuvo atliekama pakankamai dažnai. "Tai pabrėžia kasmetinės endoskopijos uždegimo atveju svarbą. Ir prašau atkreipti dėmesį: verta atlikti šį tyrimą gan ankstyvame amžiuje, kadangi kolorektalinio vėžio pradžia yra ankstyva: 39 metai" - teigia tyrėja K. Boonstra.

Ursodeoksicholio rūgštis
Pusei visų pacientų ursodeoksicholio rūgšties naudojimas turi teigiamą poveikį, pastebimą ir laboratoriniais tyrimais (šie pacientai vadinami "urso") ir beveik visi pacientai teigia, kad ją naudodami jaučiasi geriau. Tačiau šis vaistas neturi jokio įrodyto poveikio tolesniam PSC vystymuisi. Dažnai ursodeoksicholio rūgšties naudojimas slopina uždegimą.

NSAID
NSAID - tai nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai (angl. Non - Steroidal Anti - Inflammatory Drugs). Dažnai vartojamų NSAID pavyzdžiai - ibuprofenas, naproksenas ar diklofenakas.

Panašu, jog yra įrodymų, kad retkarčiais pasitaikantis NSAID vartojimas sudaro apsauginį poveikį nuo ligos progresavimo. Tačiau K. Boonstra nurodo, kad šiuo metu dar negalima daryti tvirtų išvadų, nors neabejotinai verta vykdyti tolesnius tyrimus šia kryptimi, taip pat dėl galimų žalingų padarinių kitų susijusių ligų, pavyzdžiui, Krono ligos ar opinio kolito, atveju.

Transplantacijos gavėjai
Nors iš esmės transplantacijos gavėjai nedalyvauja šiame tyrime, buvę PSC pacientai, kuriems buvo atlikta transplantacija tyrimo metu, tyrėjų yra ir toliau stebimi, kad apie šią grupę būtų sužinota daugiau. Pavyzdžiui, gali būti, kad sergantieji PSC sugrįžta į ligoninę po transplantacijos arba kad persodintas organas yra pažeistas, pavyzdžiui, tulžies jungtyje. Šie atvejai - įdomi medžiaga tyrėjams ir gydytojams, kurie šios pacientų grupės dėka ateityje galbūt galės sėkmingiau gydyti kitus pacientus.

O ką galime padaryti mes patys, sergantieji PSC?
Galite aktyviai dalyvauti projekte tikrindami, ar jums kasmet atliekama endoskopija ir ar kas dvejus metus atliekamas DEXA skenavimas (kaulų tankiui tirti). Nyderlanduose galioja PSC protokolas, bet šis tyrimas rodo, kad ne visada jo tinkamai laikomasi. Gali būti, kad kartais gydytojas pamiršta apie tai paklausti. Visuomet galite jam priminti! 

Net jei skrandžio ir žarnyno simptomai nežymūs, ar jų visai nėra, atliekant kasmetinę kolonoskopiją mirtingumo procentas ryškiai sumažėja. Sergantiesiems PSC, kuriems buvo patvirtinta, kad jų virškinimo traktas yra sveikas (nėra uždegimo), tokie kasmetiniai patikrinimai nereikalingi.


Be to, labai svarbu, kad šia reta liga sergantys pacientai dalyvautų įvairiose apklausose ir registracijose bei duotų sutikimą naudoti jų informaciją kaip medžiagą tyrimams ir kaip tyrimų rezultatus valstybiniu ir tarptautiniu lygmeniu. Kuo daugiau tyrėjai ir gydytojai žinos apie šią ligą, tuo greičiau taps prieinamas galimas PSC gydymas ir (ar) vaistai.

Išvados:
Ypač retoms ligoms, svarbu, kad tyrimai būtų vykdomi didelės populiacijos apimties kohortai,norint gauti kokybiškus ir patikimus duomenis. Šio tyrimo dėka, PSC paplitimo ir vyravimo (6 atvejai iš 100 000) bei gyvenimo metų po diagnozės (21 metai iki transplantacijos ar mirties) statistika tapo nauju standartu tarptautiniu mastu.

Tyrimas taip pat turėjo teigiamą šalutinį poveikį: PSC specialistai AMC sulaukia vis daugiau skambučių iš 44 projekte dalyvaujančiose ligoninėse dirbančių specialistų, kurie nori aptarti konkrečius pacientų atvejus ar gauti atsakymus į kitus su PSC susijusius klausimus. Taigi, tikrai suaktyvėjo kolegų bendradarbiavimas, ir galime užtikrintai tvirtinti, kad tai sergantiesiems PSC atneša tik naudą.

 

Kas toliau?
Doktorantė Liesbeth de Vries neseniai prisijungė prie AMC PSC tyrimų grupės ir ateinančiais metais toliau plės ir tirs Nyderlandų sergančiuosius PSC. Šio tyrimo dėka Nyderlanduose turėsime išskirtinę situaciją: visi sergantieji PSC bus sužymėti ir kasmetinių atnaujinimų pagalba PSC vystymasis bus atidžiai stebimas.


Visas tyrimo projektas šiuo metu saugomas didelės apimties duomenų bazėje AMC ir yra prieinamas tik AMC tyrėjams. Tyrimų komanda tikisi ateityje sukurti internetinę duomenų bazės versiją, kurioje kiekvienas su liga dirbantis gydytojas galės įsiregistruoti ir pridėti reikšmingą informaciją apie savo pacientus.

Tai didžiausia populiacija pagrįsta sergančiųjų PSC kohorta pasaulyje. Šiuo metu ši pacientų grupė ir toliau stebima. Ateityje tyrėjams bus labai įdomu ir toliau vykdyti PSC tyrimus, kadangi tyrimo grupė jau žinoma ir identifikuota. Tai sutaupys brangų laiką ir pinigus. Be to, kai visi sergantieji PSC bus registruoti, bus įdomu pamatyti, ar yra regioninių skirtumų, ar gali būti įtvirtinta bendresnė klinikinė raida.


K. Boonstra
Daktarė K. Boonstra tikisi apsiginti daktaro disertaciją 2014 metų spalio mėnesį.  Po to ji planuoja siekti skrandžio ir žarnyno hepatologijos gydytojos karjeros ir stažuotis ateinančiais metais. 


Nuorodos
1 . Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population -Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013 , 58:2045-2055 .

 

Žodynėlis


Kohorta               tą pačią savybę turinčių žmonių grupė, naudojama tyrime


Kolonoskopija   endoskopinis gaubtinės žarnos tyrimas

DEXA skenavimas           dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija. Matuoja kaulų tankį, kad būtų galima nustatyti, ar yra išretėjimas (osteoporozė)

Endoskopija       vizualinis tuščiavidurio kūno organo tyrimas endoskopo (lankstaus vamzdelio) pagalba

 

Prospektyvinis tyrimas                 Tyrimas, kuriame PSC pacientų grupė stebima tolesnio ligos, kurios pirminis sukėlėjas nėra kita liga, vystymosi metu.


Sklerozė              audinių sukietėjimas

Cholangitas        tulžies latakų uždegimas

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autorė: Marleen K

Redaktorė: Valmae

Vertėja:

Nuoroda į straipsnyje minimą interviu: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract