Prelomový výskum PSC v Holandsku

 

UPOZORNENIE:
Autorka nemá zdravotnícke vzdelanie. K popisovanému výskumu dochádza v Holandsku, a preto sa čísla, uvedené výsledky, závery a lekárske protokoly môžu v jednotlivých krajinách líšiť. S akýmikoľvek otázkami týkajúcimi sa vášho zdravia sa obráťte na svojho lekára.
Holandsko má približne 17 miliónov obyvateľov a rozlohu 41 520 km2.
Holandský systém zdravotnej starostlivosti je záväzný a náhrady sa nevzťahujú ku zdravotnému stavu, veku ani príjmu. Funguje na princípe systému dvoch úrovní: primárna a liečebná starostlivosť je financovaná súkromným povinným poistením (napr. návštevy u všeobecného lekára), zatiaľ čo dlhodobá starostlivosť je krytý sociálnym poistením (financovaným prostredníctvom vyhradeného zdanenia). Nemocnice sú väčšinou súkromné a neziskové.

V prvom týždni roku 2014 som viedla rozhovor s pani Kirsten Boonstra, PhD, výskumnou pracovníčkou v Akademickom zdravotníckom centre (Academic Medical Center, AMC), sídliacom v holandskom Amsterdame, ktorý sa tákal jej nedávnej publikácie v časopise Hepatology 1 („Mesačník o pečeni“) v súvislosti s jedinečnou štúdiou o primárnej sklerotizujúcej cholangitíde (PSC) v Holandsku. Výskumná skupina PSC centra AMC sa špecializuje na štúdium progresu ochorenia. Aké závery sa dajú vyvodiť z tohto prelomového výskumného projektu? A aké dôsledky z neho plynú pre pacientov s PSC? Nasledujúce informácie majú pôvod v rozhovore s ňou.

Po prvé, návrh výskumu je dosť unikátny, pretože sa skladá z partnerskej spolupráce 44 holandských nemocníc so zapojením všetkých lekárov a zdravotných sestier a troch centier transplantácie pečene v Holandsku (LUMC, UMCG a Erasmus MC). Geograficky to pokrýva približne polovicu plochy Holandska. Všetky záznamy pacientov s potvrdenou diagnózou alebo podozrením na PSC boli individuálne preskúmané výskumnými pracovníkmi Boonstra a Ponsioen, aby sa potvrdila diagnóza PSC. Z toho vyplynulo 590 pacientov. Každý rok boli a naďalej sú ich lekárske záznamy aktualizované, takže výskumní pracovníci budú mať aj naďalej prehľad o postupe ich ochorenia. Je to prvýkrát, čo bude vzácne ochorenie ako PSC skúmané v definovanej geografickej oblasti v rámci celej populácie. Po 6 rokoch výskumu pokryl tím AMC približne polovicu populácie a po dokončení projektu o 6 rokov budú mať zaregistrovaných nielen všetkých pacientov s PSC v Holandsku, ale budú mať aj zhromaždené hodnotné aktuálne informácie na osobnej úrovni, ktoré sú k dispozícii v časovom rámci od 1 do 12 rokov.
Návrh výskumu je nielen prelomový, ale výsledky výskumu sú zaujímavé z mnohých dôvodov. Napríklad počet pacientov s PSC v Holandsku je nižší, než bol kedy hlásený: v absolútnom vyjadrení šesť prípadov na 100 000 obyvateľov.

Okrem toho doba od diagnostikovania po „koncový bod“ (transplantácia alebo smrť) nebola 13,2 roku, ako je hlásené transplantačnými centrami, ale tesne nad 21 rokmi v rámci celej holandskej populácie. Je to čiastočne z dôvodu faktu, že prvé číslo vychádzalo iba z pacientov v transplantačných centrách, ktorí sú vo všeobecne odporúčaní do transplantačných centier, keď už sú dosť chorí. V tejto štúdii sa však výskumníci zamerali na pacientov z rôznych akademických zdravotníckych zariadení, ako aj z regionálnych zdravotníckych zariadení, a preto je hlásených menej pacientov s PSC s lepším priebehom ochorenia, ako sa predtým predpokladalo.

Cholangiokarcinóm
Cholangiokarcinóm (CCA) je v holandskej populácii, veľmi zriedkavý pričom väčšina prípadov CCA v Holansku sa vyskytuje medzi pacientmi s PSC. Riziko CCA je u pacientov s PSC takmer 400-násobne vyššie než u zdravej populácie rovnakého veku. Je treba spomenúť, že CCA sa zriedkavo vyskytuje o pacientov s „PSC malého traktu“ (teda PSC v malých žlčovodoch). Približne 9 % skúmaných pacientov s PSC má PSC malého traktu.

Rakovina hrubého čreva a konečníku
Globálny výskum ukazuje, že riziko rakoviny hrubého čreva a konečníku (CRC), ktoré je desaťnásobne vyššie u pacientov s PSC, sa vyskytuje v relatívne mladom veku, konkrétne vo veku 39 rokov (v porovnaní s kontrolnou vzorkou pacientov so zápalovými črevnými ochoreniami (IBD) (59 rokov)). Vo všeobecnosti je riziko úmrtia v dôsledku rakoviny hrubého čreva a konečníku je oveľa nižšie než v dôsledku cholangiokarcinómu, hlavne ak je rakovina zistená včas.

Pre novo diagnostikovaného pacienta s PSC je momentálny postup v Holandsku napríklad podstúpenie kolonoskopie v tzv. „diagnostickej dobe“, čo je obdobie diagnostikovania PSC.  Ak nie je viditeľný žiadny zápal, ďalšie endoskopie nie sú potrebné. Ak je však v tenkom čreve pozorovaný zápal, odporúča sa vykonávanie každoročnej kolonoskopie.

Výskum ukazuje, že počet úmrtí v dôsledku rakoviny hrubého čreva a konečníku je značne nižší v skupine pacientov, ktorí podstupujú každoročne kolonoskopiu, v porovnaní so skupinou, v ktorej pacienti nepodstupovali kolonoskopiu každý rok alebo ju nepodstupovali dostatočne často. „To zdôrazňuje dôležitosť každoročnej endoskopie v prípade výskytu zápalu. A nezabudnite, že to tiež odôvodňuje toto vyšetrenie v relatívne mladom veku z dôvodu nástupu rakoviny hrubého čreva a konečníku v mladom veku: 39 rokov,“ uvádza výskumná pracovníčka, pani Boonstra.

Kyselina ursodeoxycholová
U polovice pacientov má použitie kyseliny ursodeoxycholovej (medzi používateľmi často známej ako „urso“) pozitívny efekt na laboratórne hodnoty a takmer všetci pacienti, ktorí ju užívajú, tvrdia, že sa cítia lepšie. Liek však nemá preukázaný účinok na ďalší vývoj PSC. Použitie kyseliny ursodeoxycholovej často spomalí zápalový proces.

Lieky NSAID
Lieky NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky. Medzi príklady bežne používaných nesteroidných protizápalových liekov patrí ibuprofen, naproxen a diklofenak (voltaren).

Zdá sa, že občasné používanie nesteroidných protizápalových liekov má ochranný účinok na progres ochorenia. Pani Boonstra však indikuje, že v súčasnosti sa zatiaľ nedajú robiť pevné závery, je to však rozhodne hodné ďalšieho výskumu, taktiež v súvislosti s možnými škodlivými účinkami u mnohých súvisiacich ochorení, ako je napríklad Crohnova choroba alebo ulcerózna kolitída.

Príjemcovia transplantátov
HOci, prísne vzaté, príjemcovia transplantátov nie sú súčasťou tejto štúdie, predchádzajúci pacienti s PSC, ktorí podstúpili transplantáciu počas obdobia výskumu, sú sledovaní výskumnými pracovníkmi, aby títo získali lepší náhľad na túto populáciu. Je napríklad možné, že sa pacient PSC vráti do nemocnice po transplantácii alebo že je transplantát poškodený, napríklad na spojeniach žlčovodu. Je to zaujímavý materiál pre štúdium výskumných pracovníkov a lekárov, ktorí vďaka tejto skupine pacientov môžno dokážu lepšie liečiť pacientov v budúcnosti.

A čo môžeme urobiť my sami, ako pacienti s PSC?
Môžeme zohrávať aktívnu úlohu vrátane sledovania toho, či sme podstúpili každý rok endoskopiu a každé dva roky vyšetrenie DEXA skenom (vyšetrenie hustoty kostí!. V Holandsku existuje PSC protokol, ale táto štúdia ukazuje, že sa tento protokol nie vždy riadne dodržiava. Je možné, že sa lekár niekedy zabudne na to opýtať. Vždy to svojmu lekárovi pripomeňte! 
Pri každoročnom kolonoskopickom vyšetrení, a to aj v prípade miernych alebo žiadnych gastrointestinálnyvch príznakov, značne klesá úmrtnosť. Pre pacientov s PSC s potvrdeným zdravým vnútorným prostredím (bez zápalu) tieto každoročné vyšetrenia nie sú potrebné.

Okrem toho je mimoriadne dôležité, aby sa pacienti s týmto zriedkavým ochorením zúčastňovali rôznych prieskumov registrov a dali súhlas s použitím ich údajov ako výskumného materiálu a výskumných výsledkov na národnej a medzinárodnej úrovni. Čím viac výskumných pracovníkov a lekárov vie o tomto ochorení, tým rýchlejšie bude dostupná možná liečba a/alebo lieky na PSC.

Záver:
Hlavne u zriedkavého ochorenia je dôležité, aby sa výskum uskutočnil u veľkej skupiny populácie, aby sa získali dobré a spoľahlivé údaje a podrobnosti. Ako výsledok tejto štúdie sa hodnoty pre výskyt a rozšírenosť ochorenia (6 na 100 000) a počet rokov prežitia po diagnostikovaní stali medzinárodne novým štandardom(21 rokov po transplantáciu alebo úmrtie).

Výskum má ešte jeden pozitívny efekt: odborníci na PSC v centre AMC prijímajú čoraz viac telefonátov od odborníkov zo 44 zapojených zdravotníckych zariadení, aby diskutovali o pacientovi alebo dostali odpovede na otázky týkajúce sa PSC. Rozhodne ide o zintenzívnenie konzultácií medzi kolegami a dá sa povedať, že takáto spolupráca prinesie pacientom s PSC iba výhody.


A čo ďalej?
K výskumného tímu pre PSC centra AMC sa nedávno pridala pani Liesbeth de Vries, PhD, ktorá bude ďalej rozširovať a skúmať holandských pacientov s PSC v budúcnosti. Prostredníctvom tohto výskumu dôjde v Holandsku k jedinečnej situácii: zmapovaní budú všetci pacienti s PSC a vďaka každoročnej aktualizácii bude priebeh ochorenia PSC dôkladne sledovaný.

Celá výskumný projekt je v súčasnosti uložený vo veľkej databáze centra AMC a je prístupný iba výskumným pracovníkom AMC. Pracovníci výskumného tímu dúfajú, že v budúcnosti vyvinú webovú verziu, kde sa bude môcť každý zapojený lekár prihlásiť a pridávať relevantné informácie o svojich pacientoch.
Ide o najväčšiu skupinu založenú na populácii pacientov s PSC na celom svete. Táto skupina pacientov je v súčasnosti perspektívne sledovaná. Pre budúcich výskumných pracovníkov bude veľmi zaujímavé robiť ďalší výskum PSC, keďže populácia výskumu je už známa a identifikovaná. Ušetrí to hodnotný čas a peniaze. Okrem toho, keď budú zaregistrovaní všetci pacienti s PSC, bude zaujímavé vidieť, či existujú regionálne rozdiely, alebo či sa dajú objaviť generickejšie klinické vývoje.


Boonstra
Dr. Boonstra dúfa, že v októbri 2014 obhájiť doktorandskú prácu, aby získala titul PhD. Rada by potom pokračovala vo svojej kariére ako gastrointestinálna hepatologička a na budúci rok požiada o prax. 


Literatúra
1 . Boonstra K , Weersma R Erpecum Of KJ , et al Population-Based Epidemiology, Malignancy Risk and Outcome of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2013 , 58:2045-2055 .


Slovník

Skupina         Skupina ľudí s rovnakou charakteristikou, používaná v skúšaní

Kolonoskopia         Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva

DEXA sken        Röntgenová absorptiometria s duálnou energiou.
Meria kostnú hustotu za účelom zistenia, či nedochádza k „úbytku kosti“ (osteoporóze)

Endoskopia         Vizuálne vyšetrenie vnútra dutého telesného orgánu použitím endoskopu (flexibilnej hadice)

Perspektívne skúšanie     Keď je skupina pacientov s PSC sledovaná počas dlhšieho obdobia ochorenia, ktoré nie je primárne spôsobené iným ochorením

Sklerotizácia        Tvrdnutie tkaniva

Cholangitída         Zápal žlčovodov
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autor: Marleen K
Editor: Valmae
Prekladateľ: Jana Mifsud Novomeska
Odkaz na článok uvedený v rozhovore: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26565/abstract